ИНФОРМАЦИЯ ПРЕДНАЗНАЧЕНА ТОЛЬКО ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ!

Телефон:
Адрес:
Узбекистан г.Ташкент, Алмазарский район, ул. Нодира, д. 64 B
Главная \ Статьи \ Дифференциальные подходы в лечении когнитивных расстройств на поздних стадиях болезни Паркинсонa

Дифференциальные подходы в лечении когнитивных расстройств на поздних стадиях болезни Паркинсонa

« Назад

Дифференциальные подходы в лечении когнитивных расстройств на поздних стадиях болезни Паркинсонa  25.10.2019 13:58

Болезнь Паркинсона - одно из наиболее распространенных заболеваний ЦНС, приводящее к стойкой инвалидизации. По данным авторов распространенность БП составляет 18-234 на 100 ООО населения.

Патоморфологическим маркером БП является гибель нейронов черной субстанции и их депигментация. Согласно современной гипотезе, в основе гибели нейронов черной субстанции при БП лежит апоптоз — процесс запрограммированной гибели клеток. У здоровых стареющих людей также происходит процесс апоптоза — в среднем в год погибает 1% нигростриарных нейронов; при БП скорость гибели нейронов достигает 10% от исходного количества в год.

Клинические проявления БП появляются при гибели 50% нейронов черной субстанции. В меньшей степени при БП страдают голубое пятно; вегетативные ядра ствола, базальное ядро Мейнерта, кора больших полушарий. Поражение этих структур приводит к дополнительным синдромам, таким как постуральные, психические и вегетативные нарушения. Известно, что помимо нигростриарного дофаминергического пути, который связан в основном с регуляцией движений, существуют также мезолимбический и мезокортикальный дофаминергические пути. Мезолимбический путь связан с такими функциями, как настроение, эмоции и мотивации, а мезокортикальный участвует в обеспечении процессов внимания, концентрации и памяти.

Золотым стандартом фармакотерапии БП является назначение ДОФА-содержащих средств. С их применением стало возможным успешно преодолевать двигательные расстройства и удалось добиться значительного увеличения продолжительности жизни при БП, однако со временем стало ясно, что терапевтический ресурс препаратов леводопы ограничен, и спустя несколько лет их применения эффективность фармакотерапии неизбежно снижается, т. к. опосредующий их эффект дофаминергические нейроны продолжают дегенерировать.

Кроме того, под влиянием длительного лечения препаратами леводопы изменяется функциональное состояние дофаминовых рецепторов, приводящее к моторным флюктуациям и дискинезиям, которые значительно инвалидизируют больных БП.

Кроме изучения основных неврологических симптомов болезни Паркинсона (тремор, ригидность, гипокинезия и . постуральная неустойчивость) все большее внимание в последнее время уделяется исследованиям высших психических функций при данном заболевании. Широкое внедрение в практику дофаминергических препаратов позволило успешно преодолевать двигательные расстройства и добиться значительного увеличения продолжительности жизни у больных болезнью Паркинсона, однако когнитивные нарушения нередко становятся существенным фактором социальной дезадаптации больных.

Терапия когнитивных нарушений при болезни Паркинсона является одной из наиболее сложных и нерешенных проблем в современной неврологии и нейрогериатрии, что связано с недостатком знаний о патогенезе и нейрохимическом субстрате когнитивных расстройств при болезни Паркинсона. По некоторым данным, терапия препаратами леводопы оказывает симптоматический положительный эффект, но, не защищает от нарастания когнитивных расстройств. Возможно, нейропротективным эффектом обладают агонисты дофамина, однако, этот вопрос также нуждается в уточнении.

Таким образом, в настоящее время возникает необходимость более детально изучать взаимосвязь неврологических и нейропсихических нарушений при БП, в которых важную роль играет дисбаланс в основном дофамин-ацетилхолиновой, дофамин-глютаматной систем. Нарушение этих систем особенно ярко выступало на поздних стадиях болезни Паркинсона, когда излишняя возбудимость и количество дофа-дефектов приводит к появлению тяжелых осложнений дофа-терапии - дискинезий и флюктуаций.

Литературные данные об особенностях лечения поздних стадий БП с когнитивными нарушениями скупы и противоречивы. Поэтому актуальным является уточнение действия лечебных препаратов при БП в поздней стадии и стадии сложных изменений многих медиаторных систем.

Цель исследования: изучить влияние неконкурентного агониста глютаматных NMDA рецепторов - мемантина и обратимого ингибитора ацетилхолинэстеразы — , реминила на когнитивные и другие нарушения на поздних стадиях БП.

Задачи исследования:

  1. Определить влияние мемантина на когнитивные нарушения при Болезни Паркинсона
  2. Определить влияние мемантина на основные моторны эмоциональные и вегетативные симптомы при болезни Паркинсона на поздних стадиях.
  3. Изучить влияние реминила на те же проявления болезни Паркинсона на поздних стадиях.
  4. Изучить фармакотерапевтическую эффективность совместного применен! мемантина и реминила на поздних стадиях болезни Паркинсона.
  5. Уточнить влияние мемантина и реминила на повседневну  активность и качество жизни больных болезнью Паркинсона.
  6. Проанализировать динамику нейрофизиологических показателей в фоне и при трех видах лечения больных БП.

Научная новизна.

Впервые проведено исследование влияния препарата, модулирующего возбудимость глютаматных рецепторов - мемантина и ингибиторов ацетилхолинэстеразы - реминила на больных болезнью Паркинсона с длительным сроком лечения  и клиническим патоморфозом заболевания.

Впервые проведено сопоставление клинического и нейропсихологического статуса под влиянием терапии  мемантина сравнительно с реминилом больных с поздними стадиями болезни Паркинсона.

Впервые выявлены особенности действия мемантина и реминила на отдельные стороны нейропсихологического и вегетативного статуса, а также качество жизни у больных с поздними стадиями болезни Паркинсона.

Впервые изучение эффективности препаратов  мемантина и реминила объективизировано ЭЭГ исследованием, изучением когнитивных ВП (Р ; 300) и кожных симпатических вызванных потенциалов (КСВП).

Практическая значимость

В результате исследования установлено, что в поздней стадии БП в комплекс лечения больных целесообразно включать препараты, влияющие на состояние глютаматергической ( мемантин) и холинергической систем с целью улучшения состояния когнитивных функций и двигательной активности.

Наиболее эффективно - комбинированное применение мемантина и реминила.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. При БП когнитивные нарушения отмечаются у пожилых пациентов со значительной длительностью заболевания и значительной выраженностью двигательных нарушений. Корреляции возраста больных и тяжести когнитивных расстройств свидетельствуют о роли возрастных изменений в утяжелении когнитивных нарушений при БП.
  2. Болезнь Паркинсона сопровождается преимущественно нейродинамическими и регуляторными когнитивными расстройствами. ' Выраженность указанных когнитивных расстройств при БП нарастает' одновременно с нарастанием тяжести основных двигательных симптомов.
  3. Мемантин уменьшает выраженность паркинсонических симптомов за счет гипокинезии и постуральной неустойчивости.
  4. Мемантин и реминил уменьшают выраженность нейродинамических и регуляторных когнитивных нарушений, эмоциональных расстройств, и значительно повышают качество жизни у больных с БП.
  5. Индивидуальный подход к фармакотерапевтической коррекции основных нарушений высших мозговых функций (нарушение памяти, мышления, восприятия и зрительно-пространственных нарушений), характерных для поздних стадий БП, позволяет значительно уменьшить выраженность двигательных нарушений за счет улучшения повседневной активность и качества жизни больных.

Апробация и внедрение результатов работы

Диссертационная работа апробирована 28 мая 2008 г. на совместном заседании кафедры нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ «ИПК ФМБА России», врачей ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, КБ 86, ЦКБ BJI ФМБА России.

Основные положения и результаты исследования по теме диссертации доложены на:

- Российской конференции с международным участием «Когнитивные расстройства: современные аспекты диагностики и лечения» (Москва, 2005 г.); научно-практической конференции «Пути совершенствования лечебно-диагностической и профилактической деятельности МСЧ №123 ФМБА России» (Москва, Одинцово, 2006 г.);

XI Международном симпозиуме «Новые технологии восстановительной медицине и курортологии (физиотерапия, реабилитация, спортивная медицина)» (Греция, г.Салоники, 2006 г.).

I научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии и неврологической помощи в системе ФМБА России» (Москва, 2007 г.);

XIV Международная конференция и дискуссионно-научный клуб «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии. Украина, Крым, Ялта, Гурзуф - 2008 г. ■

Выводы:

  1. При монотерапии мемантином и реминилом, а также при комбинированной терапии у исследованной группы больных достоверно уменьшались когнитивные расстройства, преимущественно за счет нейродинамических и регуляторных функций (внимание, логическая память, речевая активность), отмечалось и улучшение психомоторных функций. На фоне лечения  мемантином отмечено улучшение при выполнении тестов на направленные ассоциации и составило (30,6%), а на фоне лечения реминилом % улучшения незначительный.
  2. При сравнении фармакотерапевтической эффективности неконкурентного антагониста N-метил-D-аспартат-рецепторов мемантина и конкурентного обратимого ингибитора ацетилхолинэстеразы реминила в лечении поздних стадий болезни Паркинсона показало, что мемантин и комбинация мемантина с реминилом достоверно и дозозависимо уменьшали выраженность двигательных симптомов паркинсонизма. Реминил менее существенно влиял на выраженность данных симптомов.
  3. Терапия обоими препаратами вызывала достоверное уменьшение эмоциональных расстройств и улучшение качества жизни у больных на поздних стадиях БП. Однако терапия  мемантином приводила к большему регрессу степени тревоги, чем терапия реминилом. На выраженность депрессивной симптоматики оба препарата оказывали меньшее влияние.
  4. Сопоставление терапевтического влияния двух препаратов - мемантина и реминила — у больных с поздними стадиями БП показало преимущество мемантина в отношении улучшения двигательных и когнитивных функций. Оптимальный эффект был достигнут при сочетанном применении этих препаратов.
  5. При анализе динамики нейрофизиологических показателей в фоне и при трех видах лечения у некоторых больных БП при относительно негрубой двигательной симптоматике в значительной мере страдали когнитивные функции по показателям клинико-нейрофизиологического обследования.
  6. Для правильной диагностики и определения предикторов эффективности лечения больных БП, имеющих сложную клиническую картину показаны нейрофизиологические методы обследования в частности не только ЭЭГ, но и исследование вегетативных ВП и когнитивных ВП (Р300).

Практические рекомендации

1) Когнитивные расстройства на поздних стадиях БП являются показанием для применения нейропротектора мемантина и холиномиметика реминила.

2) При недостаточной эффективности реминила следует перейти на монотерапию акатинолом мемантином на длительный срок на поддерживающих дозах.

3) При недостаточной эффективности акатинола мемантина или реминила в качестве монотерапии, следует рекомендовать применение мемантина в комбинации с реминилом.

4) Следует с осторожностью применять реминил у лиц с вегетативными нарушениями, особенно ортостатического характера.

5) Для выраженного увеличения двигательной активности в сочетании с улучшением когнитивных функций следует применять высокие дозы мемантина.

6) Для уменьшения выраженности побочных эффектов в начальный период лечения необходимо постепенно титровать дозу препаратов и при выраженности гастроэнтерологических нарушений использовать корректоры (домперидон).

Список литературы

1. Аксенова И.О. Терапевтически резистентные депрессивные состояния (обзор)//Журн. невропат, и психиатр.-1979.-Т. 79.-№ 4.-С. 473-487.

2. Андреева Е.А.,Хуторская О.Е. Спектральный метод анализа электромиографической активности мышц//.М.Наука 1987г.

3. Алимова Е.Я., Голубев В. Л. Вегетативные нарушения при паркинсонизме//Журн. невропат, и психиатр.-1992.-Т. 92.-№ 5-12.-С. 48-52.

4. Анохина И.П. Нейрохимические механизмы психических заболеваний//М.: Медицина, 1975.- С. 320.

5. Артемьев Д.В. Возрастные аспекты болезни Паркинсона//Автореф. дис. канд.мед.наук.—М., 1995.

6. Артемьев Д.В., Глозман Ж.М. Нарушения высших психических функций при болезни Паркинсона//Достижения в нейрогериартрии/Под ред. Н.Н.Яхно, И.В.Дамулина.-М., 1995.-С.46-60.

7. Арушанян Э.Б. Отеллин В.А. Хвостатое ядро//Л.: Наука, 1976.-С. 223.

8. Атаджанов М.А. Экспериментальное моделирование паркинсонического синдрома и его комплексная патогенетическая терапия//Автореф. дис. докт.мед.наук.-М., 1989.

9. Бархатова В.П. Нейротрансмиттеры и экстрапирамидная патология//М,: Медицина. 1988.-С. 175.

10. Бернштейн Н.А. Очерки по физиологии движений и физиологии актив-ности//М.: Медицина, 1966.-С. 349.

11. Бичева К.Г. Факторы инвалидизации при болезни Паркинсона и подходы к их коррекции//Автореф. дис. канд.мед.наук.-М., 1998.

12. Вейн A.M., Вознесенская Т.Г., Голубев В.Л., Дюкова Г.М. Депрессия в неврологической практике//М., 1998.-С. 126.

13. Вейн А. М., Данилов А. Б. Диагностическое значение вызванных кожных симпатических потенциалов // Журн. невропатологии и психиатрии. 1992. -Т. 92, N5/12. - С. 3-7.

14. Вейн A.M. Заболевания вегетативной нервной системы: Руководство для врачей. Москва, 1991.-621 с.

15. Вейн A.M. Лекции по неврологии неспецифических систем мозга//М., 1974.-С. 120.

16. Глозман Ж.М., Артемьев Д.В., Дамулин И.В., Ковязина М.С.-Возрастные особенности нейропсихологических расстройств при болезни Паркинсона//Вестник МГУ. Психология.-1994.-№ З.-С. 25-36.

17. Глозман Ж.М., Гончаров О.А., Максименко М.Ю., Пылаева Н.М. Динамика нейропсихологических синдромов после нейрохирургическойt операции//Вестн. Моск. Ун-та. Сер. 14, Психология. 1991. №2. С. 18-31.

18. Глозман Ж.М. Исследование структуры лексикона больных с корковыми и подкорковыми поражениями мозга//Вестн. Моск. Ун-та. Сер. 14,

19. Психология. 1996. №2. С. 66-72.

20. Глозман Ж.М., Шток В.Н., Салтыкова Н.М., Федорова Н.В. Клинико-психологическое исследование депрессивного синдрома при паркинсонизме.//Вестник МГУ, сер.14-Психология.-1995.-С.29-36.

21. Гнездицкий В.В. Вызванные потенциалы мозга в клинической практике. Таганрог: ТРТУ, 1997. 252 с.

22. Гнездицкий В.В., Архипова Н.Д. Применение некоторых методов теории автоматического регулирования при анализе ВП при паркинсонизме. //Ж.ВНД, 1974. - т.24, 1, стр.157-162.

23. Гнездицкий В.В., Генрихе Е.Е., Кошурникова Е.Е., Корепина О.С. ЭЭГ и вегетативные вызванные потенциалы: анализ центрального звена вегетативной регуляции. // Ж. Функциональная диагностика 2004 - №3 -с.67-77.

24. Гнездицкий В.В., Е.Е.Кошурникова, О.С.Корепина,, В.А.Карлов,. Особенности ЭЭГ и вегетативных ВП в дифференциальной диагностике эпилептических и вегетативных приступов. // Журнал Функциональная диагностика., 2005 г, №3, 71-80.

25. Гнездицкий В.В., Калашникова JI.A., Бараш А.С. и др. Анализ ЭЭГ при когнитивных нарушениях и деменции коркового и подкоркового типов у больных с цереброваскулярными и нейродегенеративными заболеваниями. Неврологический журнал 1997; 6: 33-41.

26. Голубев В.Л. Паркинсонизм//Мед. газета.-1992. № 28.-С. 8-9.-№ 30.- С.8-9.

27. Голубев В.Л. Побочные эффекты длительной терапии паркинсонизма препаратами леводопы и их коррекция//Рос. мед. журн.-1997.-№ 4.- С. 41-44.

28. Голубев В.Л., Левин Я.И., Вейн A.M. Болезнь Паркинсона и синдром паркинсонизма//М.: МЕДпресс, 1999.-С 416.

29. Голубев В.Л., Пилипович А.А. Терминальная стадия .болезни Паркинсона//Лечение нервных болезней 2008 - № 1 - с.3-11.

30. Дамулин И.В. Новая нейропротективная и терапевтическая стратегия при деменциях: антагонист NMDA-рецепторов Акатинол Мемантин//Рус. Мед. Журн. -2001.-Т.9,№ 25.-с.1178-1182.

31. Данаилова Д.П. Расстройства внимания у больных паркинсонизмом.//Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова.-1980.- №5.-С.694-696.

32. Елкин М.Н. Количественные характеристики ЭЭГ при паркинсонизме: связь с клиническими, когнитивными, возрастными особенностями// Автореф. дис. канд. мед. наук.-М., 1996.

33. Захаров В.В., Ярославцева П.В., Яхно Н.Н. Когнитивные нарушения при болезни Паркинсона//Неврол.журнал — 2003. № 2. - с.11-15.

34. Захаров В.В. Когнитивные нарушения у пациентов с болезнью Паркинсона//Журн.неврол. и психиатр. 2005. - № 1. — с.13-19.

35. Захаров В.В. Нарушение мнестической функции при паркинсонизме// Автореф. дис. канд. мед. наук.-М., 1996.

36. Каменецкий В.К. Паркинсонизм//С.Пб., 1995.-С. 215.

37. Киященко Н.К. Нарушения памяти при локальных поражениях мозга//М.: Издательство МГУ, 1973.

38. Клацки Р. Память человека: структуры и процессы//М.:Мир, 1978.

39. Корсакова Н.К., Московичюте Л.И. Подкорковые структуры мозга и психические процессы//М.: Изд. МГУ, 1985.

40. Коршунов A.M., Преображенская И.С. Программированная смерть клеток (апоптоз)//Неврол. журн.-1998.-Т. 3.-№1.-С. 40-47.

41. Кои Я.М. Организация произвольного движения (нейрофизиологические механизмы)//М.: Наука, 1975.-С. 248.

42. Курганский А.В. Механизмы центрального программирования произвольных серийных движений и их формирование в онтогенезе.//Автореф. канд. диссерт. М., 1994.

43. Курганский А.В., Подлепа А.С. Зависимость временных характеристик ритмических движений от их структурной сложности.//Вест. Моск. Ун-та.Сер. Н.Психология. 1998.

44. Левин О.С. Психические расстройства при болезни Паркинсона и их коррекция//Экстрапирамидные расстройства: Руководство по диагностике и лечению/Под ред.В.Н. Штока и др. -М., 2002. с. 125-151.

45. Левин О.С. Сосудистый паркинсонизм.//Неврологический журнал, 1997.-№4.-С.42-51.

46. Левин О.С., Кумру X. Кортикобазальная дегенерация.//Неврологический журнал, 1997.- №6.-С. 17-23.

47. Левин Я.И. Патология церебральных дофаминергических систем (неврологические и нейроэндокринологическне аспекты)//Дис. . докт. мед. наук.-М., 1991.

48. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии//М.: Издательство МГУ, 1973. С. 373.

49. Лурия А.Р. Нейропсихология памяти (нарушения памяти при локальных поражениях мозга)//М., Педагогика, 1974 С. 312.

50. Одинак М. М., Михайленко А. А., Шустов Е. Б. и др. Вегетативные пароксизмы: патогенез, диагностика, лечение // Воен.-мед. журн. — 1996. Т. 317, N 11.-С. 37-45.

51. Одинак М.М., Котельников С.А., Шустов Е.Б. Вызванные кожные вегетативные потенциалы (методические указания). Санкт-Петербург, Иваново, 1999.-42 с.

52. Озенбашлы М.А., Акбарова Н.А. Нарушения памяти у больных паркинсонизмом пожилого возраста.//Клиническая неврология Узбекистана (выпуск 7).-Ташкент, 1979.-С.34-38.

53. Ортель В.Х., Коршунов A.M. Лекарственная терапия болезни ПаркинсонаУ/Неврологический журнал, 1997.-№6.-С.4-8

54. Отеллин В.А., Арушанян Э.Б. Нигрострионигральная система//М., 1989.

55. Петелин Л.С. Актуальные вопросы паркинсонизма (лекция)//М., 1985.

56. Петелин Л.С., Атаджданов М. Генетика болезни Паркинсона.-Ташкент: Медицина, 1977.-С. 102.

57. Петелин Л.С., Шток В.Н., Пигарев В.А. Лечение паркинсонизма.//Методические рекомендации//М., 1980.-С. 59.

58. Розе Н.А. Психомоторика взрослого человека//Л.: ЛГУ, 1970.-С. 128.

59. Садикова О.Н. Корреляция клинических, нейропсихологических и компьютерно-томографических данных при болезни Паркинсона//Автореф.дис. . канд.мед.наук-М., 1997.

60. Салтыкова Н.М. Лечение мнестико-интеллектуальных нарушений и адаптация больных паркинсонизмом//Автореф. дис. . канд. мед. наук.-М:, 1996.

61. Степкина Д.А., Захаров В.В. Влияние мемантина на когнитивные функции у пациентов с болезнью Паркинсона.//Неврологический журнал-2008, №2, том 13, с.43-47.

62. Столярова Л.Г., Кадыков А.С., Кистенев Б.А. Реабилитация больных паркинсонизмом//М., Медицина, 1979.-С. 168.

63. Федорова Н.В., Шток В.Н. Этиологическая структура паркинсонизма и клинический патоморфоз при длительном лечении.// Вестник практической неврологии.-1995.- №1.-С.87-88.

64. Федорова Н.В. Лечение и реабилитация больных паркинсонизмом//Ав-тореф. дис. . докт. мед. наук.-М., 1996.

65. Хуторская О.Е.Индивидуальный подбор фармакотерапии при паркинсонизме с помощью компьютерной диагностики//Ж. Невропатология и психиатрия им. С.С. KopcaKOBa.Nl2 1998 С. 25-28.

66. Шток В.Н. Фармакотерапия в неврологии (справочник)//М., Медицина, 1995.-С. 160-175.

67. Шток В.Н., Левин О.С., Федорова Н.В. Экстрапирамидные расстройства (учебное пособие)//Российская Медицинская Академия последипломного образования, М., 1998.-С. 128.

68. Шток В.Н., Федорова Н.В. Лечение паркинсонизма//М., 1997.-С. 196.

69. Шток В.Н., Федорова Н.В. Медикаментозное лечение паркинсонизма.//Вестник практической неврологии.-1995.- №1.-С.40-42.

70. Штульман Д.Р., Левин О.С. Справочник практического врача по неврологии//М., 1999.-С. 419-436.



Перепечатка, а равно использование материалов с данного сайта, разрешена только по согласию с владельцем. 

ИНФОРМАЦИЯ ПРЕДНАЗНАЧЕНА ТОЛЬКО ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ!

Наш адрес:
Узбекистан г.Ташкент, Алмазарский район, ул. Нодира, д. 64 B
График работы:
с 9:00 до 20:00 без выходных