ИНФОРМАЦИЯ ПРЕДНАЗНАЧЕНА ТОЛЬКО ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ!

Телефон:
Адрес:
Узбекистан г.Ташкент, Алмазарский район, ул. Нодира, д. 64 B

Алчеба (Alceba)

АлчебаТорговое название препарата: Алчеба

Действующее вещество (МНН): Мемантина гидрохлорид

Лекарственная форма:  Таблетки 10 мг и капли для приема внутрь

Состав:

1 г капель для приема внутрь содержит

Активное вещество:

мемантина гидрохлорид  - 10 мг

(эквивалентный 8.31 мг мемантина)

Вспомогательные вещества: 

100 г препарат содержит:

Пропиленгликоль  - 10,00 г

Сорбитол 70%-ный  - 15,00 г

Глицерол - 10,00 г

Моногидрат лимонной кислоты - 0,125 г

Цитрат натрия - 0,45 г

Метилгидроксибензоат - 0,06 г

Пропилгидроксибензоат - 0,025 г

Очищенная вода - 63,34 г

Описание: Прозрачный,  бесцветный и/или светло-желтый раствор.

Фармакотерапевтическая группа:Миорелаксант центрального действия.

Код АТХ:N06DX01

Фармакологические свойства

Мемантин  - потенциалзависимый , средней аффинности   неконкурентный антагонист   N-метил-D-аспартат (NMDA)-рецепторов, оказывает модулирующее действие на глутаматергическую систему. Мемантин  представляет собой обратимый блокатор постсинаптических NMDA-рецепторов глутамата. Применение мемантина  повышает  порог  генерации  потенциала  возбуждения  постсинаптической мембраны, но не блокирует глутаматэргический синапс полностью.  Известно, что при болезни Альцгеймера, острой и хронической ишемии головного мозга  и других церебральных   заболеваниях с картиной тяжелых когнитивных нарушений активность глутаматергической системы повышается и в синаптическую щель выделяется больше медиатора и глутамат накапливается в цитотоксических концентрациях,  запуская  процесс эксайтотоксичности ,что приводит к гибели нейронов. Таким образом, применение мемантина при когнитивных нарушениях различной этиологии способствует нормализации паттерна глутаматергической передачи, что лежит в основе нейропротекторного и положительного симптоматического эффекта данного препарата. Мемантин  регулирует ионный транспорт, блокирует кальциевые каналы, нормализует мембранный потенциал, улучшает процесс передачи нервного импульса, улучшает когнитивные процессы, память, концентрацию, внимание и способность к обучению, повышает повседневную активность, уменьшает утомляемость и симптомы  депрессии. Так же мемантин  блокирует глутаматные рецепторы  черной субстанции, тем самым снижая чрезмерное стимулирующее влияние кортикальных глутаматных нейронов на неостреатум , развивающееся на фоне недостаточного выделения  дофамина. Оказывает нейромодулирующее действие . Помимо действия на ЦНС мемантин влияет на эфферентную иннервацию. В большей степени влияет  на скованность  ( ригидность и брадикинезию ), уменьшает спастичность , вызванную заболеваниями и повреждениями мозга.

Фармакокинетика
Всасывание: После приема внутрь быстро и полностью всасывается. Максимальная концентрация достигается в течение 3-8 часов. При нормальной функции почек кумуляции мемантина не отмечено.

Распределение: ежедневные дозы в 20 мг в сутки ведут к стабильной концентрации мемантина в плазме 70-150 нг/мл (0,5-1 мкмоль) с большими межличностными вариациями. При ежедневных дозах от 5 до 30 мг было рассчитано среднее соотношение цереброспинальной жидкости (CSF) / сыворотки 0,52. Объем распределения составляет около 10 л/кг. Около 45% мемантина связано с белками плазмы.

Метаболизм: около 80% мемантина выводится в неизмененном виде. При экспериментах in vitro метаболизма, осуществляемого цитохромом Р450, выявлено не было. Метаболиты не обладают собственной фармакологической активностью.

Выведение: Выводится из организма моноэкспоненциально, с периодом полувыведения терминальной фазы 60-100 часов. Выводится с мочой. При щелочной реакции мочи выведение замедляется.

Показания к применению

  • Деменция альцгеймеровского типа, сосудистая деменция, смешанная деменция всех степеней тяжести.
  • Нарушение функции ЦНС легкой и средней степени тяжести (когнитивные нарушения , снижение памяти, способности к концентрации внимания  и способности к обучению, потеря интереса к деятельности , быстрая умственная утомляемость , ограничение способности обслуживать себя).
  • Церебральный и спинальный спастический синдром, в том числе вследствие черепно-мозговой травмы, рассеянного склероза, инсульта, постинсультная афазия, болезнь Паркинсона, болезнь Пика , хорея Хенгтинтона.
  • В детской практике
  • Нарушения  речи различного генеза ( олигофазия , брадилалия , заикание  др. ).
  • Когнитивные нарушения ( гнозис , праксис , память, внимание и др. ) и поведенческие нарушения, социальная дезадаптация. 
  • Синдром гиперактивности с дефицитом внимания.
  • В комплексном лечении энуреза и РДА.  

Противопоказания

Индивидуальная повышенная чувствительность к препарату, выраженные нарушения функции почек,  беременность, грудное вскармливание.

С осторожностью

С осторожностью назначают больным тиреотоксикозом, эпилепсией; предрасположенностью к развитию судорог, одновременное применение антагонистов NMDA-рецепторов (амантадин, кетамин, декстрометорфан), наличие факторов, повышающих рН мочи (резкая смена диеты, например, переход на вегетарианство, обильный прием щелочных буферных растворов), тяжелые инфекции мочевыводящих путей (вызванные Proteus bacteria), инфаркт миокарда (в анамнезе), сердечная недостаточность III-IV класс (по классификации NYHA), неконтролируемая артериальная гипертензия, почечная недостаточность, печеночная недостаточность.

Способ применения и дозы

Препарат следует принимать внутрь один раз в день и всегда в одно и тоже время желательно после еды.

Режим дозирования устанавливается индивидуально. Начинать лечение рекомендуют с назначения минимально эффективных доз.

 Переносимость и дозу препарата следует регулярно оценивать, преимущественно в течение трех месяцев после начала лечения. Затем следует регулярно оценивать клиническую эффективность лекарственного препарата и переносимость терапии в соответствии с действующими клиническими рекомендациями.

Максимальная суточная доза мемантина составляет 40 мг.

Взрослым:

Рекомендуемая доза составляет 5 мг в день, что составляет первые 4 недели лечения. Максимальная суточная доза составляет 40 мг в день. Чтобы снизить риск нежелательных эффектов, поддерживающая доза достигается повышением титрования до 5 мг в неделю в течение первых 3 недель следующим образом:

  • в течение 1-й недели терапии (дни 1-7) в дозе 5 мг/сут (10 капли) в течение 7 дней
  • в течение 2-й недели (дни 8-14) - в дозе 10 мг/сут (20 капли) в течение 7 дней
  • в течение 3-й недели (дни 15-21) - по 15 мг/сут (30 капли)- в течение 7 дней
  • Начиная с 4-й недели - по 20 мг/сут (40 капли).

Рекомендуемая поддерживающая доза составляет 20 мг в день (40 капли).

Пациенты пожилого возраста

На основании клинических исследований рекомендуемая доза для пациентов старше 65 лет составляет 20 мг в день.

Детям старше года дозу подбирают из расчета 500мкг/кг/сут. С титрованием дозы ( шаг титрования 2,5 мкг/сут через 1 неделю),при этом курс фармакотерапии составляет минимум 1месяц постоянного приема в утренние часы после еды.

 Максимальная суточная доза у детей составляет 20мг/сут ( 40 капель ). Чтобы снизить риск нежелательных эффектов, поддерживающая доза достигается повышением титрования до 2,5 мг в неделю в течение первых 3 недель следующим образом:

  • в течение 1-й недели терапии (дни 1-7) в дозе 2,5 мг/сут (5 капель) в течение 7 дней
  • в течение 2-й недели (дни 8-14) - в дозе 5 мг/сут (10 капель) в течение 7 дней
  • в течение 3-й недели (дни 15-21) - по 7,5 мг/сут (15 капель)- в течение 7 дней
  • Начиная с 4-й недели - по 10 мг/сут (20 капель).
  • Поддерживающая доза рассчитывается индивидуально

Почечная недостаточность

У пациентов с слабо нарушенной функцией почек (клиренс креатинина 50 - 80 мл /мин) корректировка дозировки не требуется. У пациентов с умеренной почечной недостаточностью (клиренс креатинина 30 - 49 мл / мин) суточная доза должна составлять 10 мг в день. Если он переносится хорошо после 7 дней лечения, доза может быть увеличена до 20 мг / день в соответствии со стандартной схемой титрования. У пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина 5 - 29 мл / мин) суточная доза должна составлять 10 мг в день.

Печеночная недостаточность

У пациентов с легкой или умеренной печеночной недостаточностью (Child-Pugh A и Child-Pugh B) корректировка дозы не требуется. Данных об использовании мемантина у пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью нет.

Не рекомендуется пациентам с тяжелой печеночной недостаточностью.

Побочное действие

Побочные реакции классифицированы по клиническим проявлениям (в соответствии с поражением определенных систем органов) и по частоте встречаемости: очень часто (> 1/10), часто (>1/100 до < 1/10), не часто (> 1/1,000 до < 1/100), редко (> 1/10,000 до < 1/1,000), очень редко (< 1/10,000), частота не установлена (в настоящее время данные о распространенности побочных реакций отсутствуют).

Нарушения со стороны

 сердечно-сосудистой системы

Нечасто

Нечасто

Сердечная недостаточность

Венозный тромбоз/ тромбоэмболия

Нарушения со стороны нервной системы

Часто

Нечасто

Очень редко

Головокружение

Нарушение походки

Судороги

Hарушения со стороны

желудочно-кишечного

тракта

Часто

Нечасто

Частота не установлена

Запор

Тошнота, рвота

Панкреатит2

Инфекции

Нечасто

Грибковые инфекции

Со стороны организма в целом - общие побочные реакции

Часто

Нечасто

Головная боль

Утомляемость

Психические нарушения

Часто

Нечасто

Нечасто

Частота не установлена

Сонливость

Нарушение сознания

Галлюцинация1 

Психотические реакции

1 Галлюцинации наблюдались, главным образом, у пациентов с болезнью Альцгеймера на стадии тяжелой деменции.

2 Отдельные случаи, о которых сообщалось в постмаркетинговом опыте.

Передозировка

По результатам клинических исследований и пострегистрационного наблюдения получены лишь ограниченные данные по передозировке.

Симптомы

Относительно большая передозировка (200 мг и 105 мг/день в течение 3 дней соответственно) проявлялась только утомляемостью, слабостью и (или) диареей, либо симптомы отсутствовали. У пациентов с передозировкой <140 мг либо с неизвестной дозой наблюдались симптомы со стороны центральной нервной системы (спутанность сознания, гиперсомния, сонливость, вестибулярное головокружение, ажитация, агрессия, галлюцинации, нарушение походки) и (или) желудочно-кишечного тракта (рвота и диарея).

В наиболее тяжелом случае при приеме 2000 мг мемантина пациент выжил, однако наблюдались нарушения со стороны центральной нервной системы: кома в течение 10 дней с последующей диплопией и ажитацией. Пациенту были назначены симптоматическое лечение и плазмаферез. Наступило выздоровление без необратимых последствий.

В другом зарегистрированном случае пациент также выжил и выздоровел. После приема 400 мг мемантина внутрь у него отмечались следующие нарушения со стороны центральной нервной системы: беспокойство, психоз, зрительные галлюцинации, склонность к судорожным реакциям, сонливость, ступор и потеря сознания.

Лечение

В случае передозировки проводят симптоматическое лечение. Специфического антидота от интоксикации или передозировки нет. Следует воспользоваться стандартными терапевтическими мероприятиями для удаления действующего вещества, например, промывание желудка, прием активированного угля (для предотвращения потенциальной рециркуляции в кишечнике и печени), симптоматическая терапия. Устранению передозировки мемантином может способствовать подкисление мочи, форсированный диурез.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

При одновременном применении с барбитуратами, нейролептиками, антихолинергическими средствами действие последних может усиливаться.

При одновременном применении с барбитуратами, нейролептиками действие последних может уменьшаться, при применении с нейролептиками позволяет уменьшить проявления нейролептического синдрома.

При совместном применении может изменить (усилить или уменьшить) действие дантролена или баклофена, поэтому дозы препаратов следует подбирать индивидуально.

Следует избегать одновременного назначения с амантадином, кетамином, фенитоином и декстрометорфаном из-за повышения риска развития психоза.

Возможно повышение в плазме уровней циметидина, ранитидина, прокаинамида, хинидина, хинина и никотина при одновременном приеме с мемантином.

Возможно снижение концентрации гидрохлоротиазида при одновременном приеме с мемантином. Мемантин может увеличивать экскрецию гидрохлоротиазида.

Возможно снижение MHO (международное нормализованное отношение) у пациентов, принимающих пероральные антикоагулянты (варфарин).

Одновременное применение с антидепрессантами, селективными ингибиторами обратного захвата серотонина и ингибиторами моноаминоксидазы требует тщательного наблюдения за пациентами.

Особые указания

Наличие у пациента факторов, влияющих на повышение рН мочи (резкие изменения в питании, например, переход с рациона, включающего продукты животного происхождения, к вегетарианской диете, или интенсивное употребление щелочных желудочных буферов), а также почечный канальцевый ацидоз или тяжелые инфекции мочевыводящих путей, вызванные Proteus spp., требуют тщательного наблюдения за состоянием пациента.

Из большинства клинических исследований пациенты с инфарктом миокарда в анамнезе, декомпенсированной хронической сердечной недостаточностью (III-IV функциональный класс по классификации NYHA), или неконтролируемой артериальной гипертензией были исключены. Поэтому данные о применении мемантина у таких пациентов ограничены, прием препарата должен осуществляться под тщательным наблюдением врача.

Препарат содержит сорбитол. Пациенты с редкими наследственными проблемами непереносимости фруктозы не должны принимать это лекарство.

Влияние на способность к управлению автомобилем и другими механизмами. 

У пациентов с болезнью Альцгеймера на стадии умеренной и тяжелой деменции обычно нарушена способность к вождению автотранспорта и управлению сложными механизмами. Кроме того, мемантин может вызывать изменение скорости реакции, поэтому у пациентов, получающих лечение в амбулаторных условиях, следует соблюдать особую осторожность при вождении автотранспорта или управлении механизмами.

Форма выпуска

Таблетки 10мг № 30

капли для приема внутрь, 10 мг/мл.

По 100 г во стеклянном флаконе янтарного цвета c крышкой дозатором.

1 флакон вместе с инструкцией по применению помещают в картонную пачку.

Условия хранения

Хранить при температуре не выше 25°C в плотно закрытой оригинальной упаковке. Хранить в недоступном для детей месте!

Срок годности

3 года.

Не применять препарат после истечения срока годности.

Условия отпуска

По рецепту врача.

Владелец торговой лицензии

Helba Pharmaceuticals Inc. Co., Turkey

Производитель

Merkez Laboratory Pharmaceutical and Trade Co., Turkey

  • Клиническая дифференциация раннего детского аутизма.

    Ходжаева Н.И., Султанов Ш.Х., Лян Е.

    Кафедра психиатрии и наркологии Ташкентской Медицинской Академии

    В настоящее время все более сознается социальная значимость проблемы раннего детского аутизма (РДА). Эпидемиологические исследования, проведенные в разных странах в середине прошлого века, показали, что частота его проявлений не реже 3-6 случаев на 10 тысяч детей (5,6,9,20). В последующие годы, когда были выявлены полиэтиология и полинозология детского аутизма доказано, что вокруг ядра классического клинического синдрома РДА группируются множественные случаи сходных нарушений в развитии коммуникации и социальной адаптации. Не совсем точно укладываясь в классическую клиническую картину РДА, они имеют общую специфику психического дизонтогенеза и требуют аналогичного коррекционного подхода. Частота выявления детского аутизма по мнению современных авторов, составляет до 21-26 на 10 тысяч детей (3,4) и наряду с клиническим все большее значение приобретает образовательный диагноз.По статистике в странах Западной Европы, США частота детского аутизма составляла по данным 80-90-х годов XX века от 15 до 20 случаев на 10000 детского населения. В последнее время интенсивный показатель распространенности детского аутизма увеличился в 5-10 раз в большинстве стран, где ведется статистика этого вида расстройства. Актуальность проблемы аутизма в мире такова, что в 2008 году Генеральной Ассамблеей ООН 2 апреля объявлен «Всемирным днем распространения информации о проблеме аутизма», который будет отмечаться каждый год, начиная с 2008 года.

    Исторический аспект проблемы РДА. Можно назвать 4 основных этапа в становлении этой проблемы: 1) донозологический период конца 19 - начала 20 веков характеризуется отдельными упоминаниями о детях со стремлением к уходам и одиночеству.

    2) так называемый доканнеровский период, приходящийся на 20-- 40 годы прошлого столетия, отличает постановка вопросов о возможности выявления у детей шизоидии (6,9), а также о сущности "пустого" аутизма по Lulz J. (14).

    3) каннеровский период (43-70 гг.) ознаменован выходом в свет кардинальных работ по аутизму, как самого L. Kanner (20), так и Н. Asperger (13), а позднее и бесконечного множества других специалистов. В своей первой работе L. Kanner охарактеризовал РДА, как особое состояние, с нарушениями общения, речи, моторики, которое он отнес к состояниям так называемого "шизофренического" спектра.

    4) послеканнеровский период (80 - 90 годы) характеризуется отходом от позиции самого L. Kanner во взглядах на РДА. РДА стал рассматриваться, как неспецифический синдром разного происхождения.

    В России первое описание органического аутизма было представлено в 1967 С.С. Мнухиным с соавторами; описание РДА типа Каннера в 1970, 1974 Г.Н.Пивоваровой и В.М.Башиной, Каганом В.Б. и 1982; РДА в круге постприступной шизофрении в 1975 году М.Ш.Вроно, В.М.Башиной и другими.Таким образом со времени описания РДА в 1943 г. Каннером (20) и вскоре Аспергером (13) можно выделить две его основные формы: синдром детского аутизма Каннера и аутистическая психопатия Аспергера.  Вариант Аспергера обычно более легкий, при нем не страдает “ядро личности”. Этот вариант многие авторы относят аутистической психопатии. Качественные нарушения социального взаимодействия, необычно интенсивные или ограниченные, стереотипные поведение, интересы и активность (аналогичные проявлениям РДА) выделяются в качестве диагностических критериев синдрома Аспергера, для которого типично отсутствие клинически значимой общей задержки экспрессивной или рецептивной речи или когнитивного развития.  Аутизм также может возникать как своеобразная аномалия развития генетического генеза, а также наблюдаться в виде осложняющего синдрома при различных неврологических заболеваниях, в том числе и при метаболических дефектах. Клиническая дифференциация РДА имеет важное значение для определения специфики лечебно-педагогической работы, а также для школьного и социального прогноза. В связи с принятием Международной классификации болезней 10-го пересмотра, ранний детский аутизм выведен из рубрики психозов, специфичных для детского возраста, и введен в рубрику так называемых первазивных общих расстройств развития.

    РАЗНОВИДНОСТИ РДА:

    1.1 синдром раннего инфантильного аутизма Каннера / классический вариант / РДА/;1.2 аутистическая психопатия Аспергера.  1.3. эндогенный, постприступный /вследствие приступов шизофрении аутизм/;   1.4 резидуально-органический вариант аутизма;  1.5. аутизм при хромосомных аберрациях; 1.6 аутизм при синдроме Ретта;
    1.7. аутизм неясного генеза.

    ЭТИОЛОГИЯ(РДА):
    2.1. эндогенно-наследственная (конституциональная, процессуальная), шизоидная, шизофреническая,
    2.2. экзогенно-органическая,
    2.3. в связи с хромосомным аберрациями,
    2.4. психогенная,
    2.5. неясная.

    3.ПАТОГЕНЕЗ(РДА):
    3.1. наследственно-конституциональный дизонтогенез,
    3.2. наследственно-процессуальный дизонтогенез,
    3.3. приобретенный-постнатальный дизонтогенез.

    Основное ядро аутизма представлено состояниями шизофренического спектра, что составляет около 79%.Как видим, в классификации, рассмотрены все виды раннего детского аутизма -- конституционального, процессуального и органического, в связи с хромосомными аберрациями, психогениями и неуточненного генеза.  Несмотря на неоднозначность представлений об этиологии раннего детского аутизма, большинство авторов считает, что психическое развитие аутичного ребенка имеет совершенно типические особенности. Они проявляются уже на самых ранних этапах развития ребенка (7,8.13, 10-20). Лео Каннер одной из характерных особенностей аутичных детей считал «извращенное использование личных местоимений». Эта особенность подчеркивается многими авторами. Так, Ван Кревелен (37) отмечал, что понятие «я» этим детям чуждо. Они говорят о себе во 2-м или 3-м лице, как это делают их родители по отношению к ним. Соответственно понятие «я» обозначает для них родителей. Лебединская К.С, Никольская О.С (10) . подчеркивают, что при хорошей фразовой речи у аутичных детей отсутствует речь о себе в первом лице, при этом другие личные местоимения употребляются неправильно. В фразах отсутствуют личные глагольные и местоименные формы (2,3). По-мнению А.С. Спиваковской (11) и других авторов для детей с РДА характерно явление «реверсии : местоимений», т.е. способности ребенка произносить личные местоимения в точности так, как он их слышит, не изменяя их в соответствии с контекстом. Если ориентироваться на возраст 3-4 года (срок освоения личных местоимений психически здоровых детей), то оказывается, что освоение личных местоимений запаздывает у большей части аутичных детей.

    Основные поиски велись и продолжаются вестись в области главного критерия РДА- трудностей эмоционального контакта, социализации (C.Lord, 1993), «социальной неспособности» ( L.Wing, F.Volkmar и др.). Но если на ранних этапах развития представлений об аутизме большинство исследователей рассматривали проблемы социального взаимодействия как вторичный дефект - как следствие недостаточности когнитивной (13-14), перцептивной (8,12), лингвистической (31), то в более поздних работах доказывается, что когнитивные трудности не могут быть рассмотрены вне связи с проблемами аффективного развития. В работе B.Hermelin N.O Conner (20) формулируется предположение о том, что особенности психического развития при рда являются выражением единого нарушения возможности формировать логико-аффективные связи. В ряде исследований было показано, что когнитивные трудности проявляются больше в ситуациях социальных и эмоциональных, и неиробиологическии дефицит связан именно с исходно особым социальным и эмоциональным развитием (23,24.).

    Дифференциальный диагноз. Наряду с болезнью Каннера как ядерной формой РДА выделяются синдром раннего детского аутизма при шизофренни, синдром Аспенгера , органический (или соматическии) вариант - РДА, а также психогенный РДА. В высказываниях детей нередко проявляются вычурность, паралогичность и разорванность мышления. Однообразное, вялое поведение может временами прорываться немотивированными агрессивными поступками, разрушением предметов, игрушек.Такое сочетание аутизма с диссоциированным поведением В. Е. Каган (6) называет “диссоциативным аутизмом”. Однако чаще процессуальный (шизофренический) РДА связан с продуктивной психо-патологической симптоматикой. В этих случаях дети избегают контактов в связи с разнообразными страхами, часто рудиментано-бредовыми , а главным образом в связи с уходом в мир фантазий, игровым перевоплощением (в животных, машину) как проявлением деперсонализации, отвлеченном от реальности псевдогаллюцинарными переживаниями, состояниями кататоническогосубступора и депрессии. Подобные варианты процессуального аутизма В. Е. Каган (6,31,35) называет “продуктивным аутизмом”.    

    На основании изложенного может быть сделан вывод о том, что ранний детский аутизм представляет сборную группу синдромов разного происхождения, наблюдаемых у детей раннего и дошкольного возраста в рамках разных нозологических форм.   Общим для этих синдромов является то, что в их основе лежит своеобразный психический дизонтогенез типа "искаженного развития" с преобладанием недоразвития более древних психических сфер, в особенности сферы инстинктов и аффективности. Поэтому следует согласиться с мнением Rutter, G. Nissen (29,31) о неправомерности использования термина "ранний детский аутизм" только для обозначения синдромов Каннера и Аспергера.

    Медикаментозное лечение аутизма. Малые транквилизаторы сколько-нибудь глубокого воздействия на симптоматику не оказывают. Они могут положительно влиять на невротические и некоторые неврозоподобные проявления, обнажая базисные симптомы и помогая тем самым более точной структурной диагностике состояния. Использование их - с учетом индивидуальных особенностей соотношения возбудимости и тормозимости - целесообразно в симптоматических целях: седуксен, элениум - при преобладании возбудимости, триоксазин, медазепам (рудотель) и другие препараты с малым затормаживающим или с достаточным стимулирующим эффектом - при преобладании тормозимости в клинической картине.   Нейролептики оказывают глубокое, но неоднозначное действие на клиническую картину. Многими психиатрами отмечена парадоксальная стимуляция при их использовании. Аминазин нередко пытаются использовать при лечении аутизма для уменьшения расторможенности и психомоторного возбуждения, но у большинства больных он только усиливает их. Осторожное его применение возможно лишь при достаточной уверенности в снижении порога возбудимости. В противном случае даже однократный прием его может приводить к усилению расторможенности. Галоперидол в малых (транквилизирующих) дозах может уменьшать расторможенность и возбудимость, неплохо купирует ряд фобий.  Могут быть использованы небольшие дозы неулептила, которые у ряда больных приводят к упорядочению поведения. Следует отметить, что больные с детским аутизмом, прошедшие курсовое лечение нейролептиками по схеме лечения психозов, либо шоковые методы терапии (атропиншоковая терапия), в последующем чрезвычайно трудно поддаются лечению.   Как правило, на 3-5-й неделе лечения аутизма родители отмечают общее впечатление некоторого улучшения. Ребенок становится более управляемым, начинает проявлять интерес к окружающему. На 2-3-м месяце улучшение становится более определенным. В первую очередь это проявляется в изменении типа контакта с матерью - переходе от недостаточного контакта к симбиотическому - либо сглаживании черт последнего, если он к началу лечения был определяющим. Игнорирование других детей постепенно сменяется пассивным интересом, затем - возможностью игр в присутствии других детей и, наконец, первым избирательным пассивным контактом с детьми, как правило, старше или младше себя.    У детей с психическим недоразвитием и задержками развития целесообразно применение глутаминовой кислоты, мемантина, церебролизина, аминалона и  других ноотропов. По нашим наблюдениям, аминалон и другие ноотропы могут   увеличивать возбуждение и провоцировать судорожную активность. Лечение им целесообразно проводить под контролем ЭЭГ и под защитой противосудорожными средствами
    Витаминотерапия может использоваться в виде применения профилактических доз поливитаминов, больших доз витамина В6 - до 50 мг/сутки в течение месяца, витаминов С и РР. Однако прямого терапевтического действия больших доз витаминов мы не отметили. 

    В связи с этим нами было проведено исследование сравнительной эффективности препарата алчеба на фоне стандартной терапии в основной группе и в сравнительной группе на фоне стандартной терапии без алчеба в лечении больных ранним детским аутизмом. Исследование проводилось с согласия родителей. Алчеба назначалась в дозе 5-10 мг в сут( из расчета 500 мкг/сут ), предварительно разделив суточную дозу на 2 приема.

    Исследование проводилось с помощью клинико-психопатологического метода с использованием стандартной шкалы оценки PositiveandNegativeSyndromeScale (PANSS), шкалы общего клинического впечатления (GCI) с оценкой тяжести клинических проявлений по семибальной шкале от 0 (отсутствие симптомов) до 7 (крайне тяжелое проявление болезни) и визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), позволяющей оценить общее состояние ребенка в баллах от 10 (очень хорошее состояние) до 0 (крайне неудовлетворительное), которая заполняется родственниками больного.

    Анализ полученных результатов показал, что эффективность лечения в основной группе с алчебой  оцениваемой по шкале CGI, составляет 100% (30% - выраженное улучшение; 50% - умеренное улучшение; 10% - незначительное). В группе больных, получающих только стандартную терапию улучшение отмечалось в 49% случаев (8% - умеренное улучшение; 41% - незначительное). В группе детей, принимающих только нейролептики, улучшение наблюдалось в 26% случаев (4% - умеренное улучшение; 22% - незначительное улучшение).

    В основной группе детей, получающих  алчебу, уменьшались проявления тревоги и напряженности (90% случаев), стереотипии (90%), возбуждение и гиперактивность(90%), агрессивность и враждебность (90%), малоконтактность (60%), нарушение внимания (80%), отказ от сотрудничества (20%.).  Во всех случаях явные проявления страха общения, тревоги и возбуждения через 2 недели редуцировались до степени опасения.  Вместе с тем наметилось стойкое снижение уровня агрессии (с 7 до 3 баллов). Случаи аутоагрессии и агрессии, направленной на родственников и сверстников, стали отмечаться значительно реже и с меньшей продолжительностью. Через 1 месяц после приема алчеба  дети стали более контактными, мягче общались с родителями, чаще бывали адекватными, хотя ответы пациентов оставались краткими с низким уровнем невербальных проявлений и формальными. Стал появляться интерес к сверстникам: в одних случаях он выражался в активном наблюдении за игрой детей без попыток прямой коммуникации.   Дети становились более способными к обучению. Проявления эмоциональной безучастности, аутичного мышления и социальной отстраненности оставались без изменений.

    Редукция симптоматики при применении  алчеба  отмечалась уже на первой неделе приема препарата. В сравнительной группе редукция отмечалась через 3 – 4 недели.  Таким образом, по нашим данным  алчеба  является эффективным средством медикаментозной терапии детей с ранним детским аутизмом. Редукция имеющейся симптоматики позволит устанавливать с детьми контакт с возможностью дальнейшего продуктивного сотрудничества и более плодотворного использования методов индивидуальной, групповой и семейной психотерапии, улучшая качество жизни больных, страдающих ранним детским аутизмом.

    Заключение:
    Анализ терапевтической эффективности препарата алчеба   у больных детей страдающих процессуальным и органическим ранним  детским аутизмом показал, что данный препарат способствует видимому регрессу аффективных расстройств и расстройств поведения, стабилизации цикла «сна – бодрствования». Уменьшение степени выраженности аутистических расстройств ведет к улучшению внутрисемейных отношений, социальной адаптации и качества жизни в целом. Хорошая переносимость алчебы позволяет его рекомендовать для применения в структуре фармакотерапии РДА как в условиях стационара, так и в условиях амбулаторной практики.

    Литература:

    1. Башина В.М., Аутизм в детстве. М.: Медицина, 1999. - 237 с.

    2  Башина В.М. Ранний детский аутизм // Исцеление: Альманах. -М. 1993.-с. 154- 165.

    3  Ю.Вроно М.С. О раннем детском аутизме (синдром Каннера) // Педиатрия. 1976. - №7. - С. 78-81. 

    4. Лебединский В.В. Аутизм как модель эмоциональногодизонтогенеза. / Психология аномального ребенка. Хрестоматия / ред. В.В.Лебединский, М.К. Бардышевская, т.2. - М: "ЧеРо", 2002. - С 486-493.

    5. Никольская О.С., Баенская Е.Р., Либлинг М.М и др. Аутизм: возрастные особенности и психологическая помощь. М.: Полиграфсервис, 2003. - 232 с.

    6. Asperger H. Die autistishenPsychopaten // Kindesalter. ArchivfuerPsychiatrie und Nervenkrankheiten. 1944 - vol. 117. - P. - 76-136.

    7. Baron-Cohen, S. The autistic child's theory of mind: a case of specific developmental delay // Journal of Child Psychology and Psychiatry. 1989. -№30.-P. 285-297.

    8. Gillberg C., Peeters T. Autism medical and educational aspects. University of Goteborg,1995. 108 p.

    9. Harris S.L. Educational strategies in autism. // Learning and cognition in autism /Schopler E., Mesibov G.(eds.). NY.:Plenum Press, 1995. - pp.293309.

    10. Hobson R. P. Beyond Cognition: A Theory of Autism / in. Autism, Nature, Diagnosis & Treatment. /Ed. by G.Dawson. N.Y.- L.: The Guilford press, 1989. - 158 p.

    11. Kanner L. Autistic disturbance of affective contact. // Nerrvouse Child. 1943.- v.2.-pp. 217-250.

    13. Kanner L. Childhood psychosis: initial studies and new insight. -Washington: Winston and Sons, 1973. 283 p.

    14. Leslie A. M., Frith U., Autistic Children, Understending of seeng, nowing and believing // British J. Development Psyhology № 4, 1988.- p. 315-324.

    15. Lovaas O.I. The development of a treatment-research project for developmentally disabled and autistic chiIdren.//Journal of Applied Behavior Analysis. 1993. - v.26. - pp.617-630.

    16. McCIannahan L.E., Krantz P.J. In Search of Solutions to Prompt Dependence: Teaching Children with Autism to Use Photographic Activity Schedules. //Environment and Behavior. / Baer D.M., Pinkston E.M. (eds.) -WestviewPress, 1997. pp.271-278.

    17. Rimland B. The Etiology of Infantile autism: The Problem of Biological versus Psychological Causation. / in Classic Reading in Autism / Ed. by Anne M. Donnellan. N.Y.-L.: Teachers College Columbia University Press, 1985. - p.p. 84-104.

    18. Rutter M. Diagnosis and Difinitions / in M.Rutter,E.Schopler (Eds) Autism: A reappraisel of Concepts and Treatment. NY-L.: Plenum Press, 1978.-pp.l-26.

    19. Rutter M. Cognitive deficits in the pathogenesis of autism // J. of Child Psychology and Psychiatry. 1983. - № 24. - pp. 513-531.

    20. Sigman, M. Ungerer J. Cognitive and language skills in autistic, mentally retarded and normal children // Developmental psychology.- 1984.-№20.- pp.

    21. Social behavior in autism / Eds: E. Schopler, G. B. Mesibov. New York etc.: Plenum Press, 1986. - 382 p.71 .Tinbergen E. and Tinbergen N. Autistic Children: New Hope For a Cure. London, 1983. - 362 p.

  • Дифференциальные подходы в лечении когнитивных расстройств на поздних стадиях болезни Паркинсонa

    Тема диссертации и автореферата по ВАК 14.00.13, кандидат медицинских наук Кожевникова, Жанна Владимировна.

    Введение диссертации (часть автореферата) На тему "Дифференциальные подходы в лечении когнитивных расстройств на поздних стадиях болезни Паркинсона"

    Актуальность проблемы

    Болезнь Паркинсона (БП) - одно из наиболее распространенных заболеваний ЦНС, приводящее к стойкой инвалидизации. По данным авторов [Martilla R., Rinne U., 1989; Roman G., 1993; Marsden C.D., 1994] распространенность БП составляет 18-234 на 100 ООО населения.

    Патоморфологическим маркером БП является гибель нейронов черной субстанции и их депигментация. Согласно современной гипотезе, в основе гибели нейронов черной субстанции при БП лежит апоптоз — процесс запрограммированной гибели клеток. У здоровых стареющих людей также происходит процесс апоптоза — в среднем в год погибает 1% нигростриарных нейронов; при БП скорость гибели нейронов достигает 10% от исходного количества в год [Артемьев Д.В., Захаров В.В., Левин О.С., Преображенская И.С., Яхно Н.Н., 2005].

    Клинические проявления БП появляются при гибели 50% нейронов черной субстанции. В меньшей степени при БП страдают голубое пятно; вегетативные ядра ствола, базальное ядро Мейнерта, кора больших полушарий. Поражение этих структур приводит к дополнительным синдромам, таким как постуральные, психические и вегетативные нарушения. Известно, что помимо нигростриарного дофаминергического пути, который связан в основном с регуляцией движений, существуют также мезолимбический и мезокортикальный дофаминергические пути. Мезолимбический путь связан с такими функциями, как настроение, эмоции и мотивации, а мезокортикальный участвует в обеспечении процессов внимания, концентрации и памяти [Артемьев Д.В., 1996; Бурчинский С.Г., 1987; Вейн A.M., Голубев В.Л., Яхно Н.Н., 1975, Brown R.G., Marsden C.D.* 1984].

    Золотым стандартом фармакотерапии БП является назначение ДОФА-содержащих средств. С их применением стало возможным успешно преодолевать двигательные расстройства и удалось добиться значительного увеличения продолжительности жизни при БП, однако со временем стало ясно, что терапевтический ресурс препаратов леводопы ограничен, и спустя несколько лет их применения эффективность фармакотерапии неизбежно снижается, т. к. опосредующий их эффект дофаминергические нейроны продолжают дегенерировать [Lieberman A. et al., 1985;Fabrinni J. et al., 1987; Kurlan R. et al., 1988; Mouradian M.M. et al., 1988; Wooten J.F., 1988; Stern M.B., 1991; Cedarbaum J.M., Fahn S., 1992; Olanow C.W., 1992; Goetz C.J., 1992].

    Кроме того, под влиянием длительного лечения препаратами леводопы изменяется функциональное состояние дофаминовых рецепторов, приводящее к моторным флюктуациям и дискинезиям [Столярова Л.Г. с соавт., 1979; Бархатова В.П., 1988; Яхно Н.Н., 1994; Шток В.Н., Фёдорова Н.В., 1997; Fahn S., 1974, 1992; Lieberman A. et al., 1985; Wooten J.F., 1988; Olanow C.W., 1992; Marsden C.D., 1994], которые значительно инвалидизируют больных БП.

    Кроме изучения основных неврологических симптомов болезни Паркинсона (тремор, ригидность, гипокинезия и . постуральная неустойчивость) все большее внимание в последнее время уделяется исследованиям высших психических функций при данном заболевании [Корсаков Н.К., Московичюте Л.И., 1985; Артемьев Д.В., Глозман Ж.М., 1995; Huber S.J., Cummings J.L., 1992, Taylor A., Saint-Cyr J.A., Lang A.E., 1985]. Широкое внедрение в практику дофаминергических препаратов позволило успешно преодолевать двигательные расстройства и добиться значительного увеличения продолжительности жизни у больных болезнью Паркинсона, однако когнитивные нарушения нередко становятся существенным фактором социальной дезадаптации больных (Столяров Л.Г. и др., 1979; Федорова Н.В., 1996; Mortimer J.A. et al., 1987; Cummings J.L., 1988; Levin B.E. et al., 1992).

    Терапия когнитивных нарушений при болезни Паркинсона является одной из наиболее сложных и нерешенных проблем в современной неврологии и нейрогериатрии, что связано с недостатком знаний о патогенезе и нейрохимическом субстрате когнитивных расстройств при болезни Паркинсона. По некоторым данным, терапия препаратами леводопы оказывает симптоматический положительный эффект, но, не защищает от нарастания когнитивных расстройств [Захаров В.В., 1995; Нодель М.Р., 2000; Яхно Н.Н., Артемьев Д.В., 1995; Baik J.S., Kim G.W., Sohm Y.H. et al., 1996; Bowen F.P., Kamienny R.S., Burns M.M., Yahr M.D., 1976; Hovestadt A., DeJong G.J., Meerwaldt J.D., 1988; Reid W.G., Hely M.A., Morris J.G.L., 1994; Rajput A.H., Rozdilski В., 1975; Ricklan M., Whelihan W., Cullinan Т., 1976]. Возможно, нейропротективным эффектом обладают агонисты дофамина, однако, этот вопрос также нуждается в уточнении.

    Таким образом, в настоящее время возникает необходимость более детально изучать взаимосвязь неврологических и нейропсихических нарушений при БП, в которых важную роль играет дисбаланс в основном дофамин-ацетилхолиновой, дофамин-глютаматной систем. Нарушение этих систем особенно ярко выступало на поздних стадиях болезни Паркинсона, когда излишняя возбудимость и количество дофа-дефектов приводит к появлению тяжелых осложнений дофа-терапии - дискинезий и флюктуаций.

    Литературные данные об особенностях лечения поздних стадий БП с когнитивными нарушениями скупы и противоречивы. Поэтому актуальным является уточнение действия лечебных препаратов при БП в поздней стадии и стадии сложных изменений многих медиаторных систем.

    Цель исследования: изучить влияние неконкурентного агониста глютаматных NMDA рецепторов - мемантина и обратимого ингибитора ацетилхолинэстеразы — , реминила на когнитивные и другие нарушения на поздних стадиях БП.

    Задачи исследования:

    1. Определить влияние мемантина на когнитивные нарушения при Болезни Паркинсона

    2. Определить влияние мемантина на основные моторны эмоциональные и вегетативные симптомы при болезни Паркинсона на поздних стадиях.

    3. Изучить влияние реминила на те же проявления болезни Паркинсона на поздних стадиях.

    4. Изучить фармакотерапевтическую эффективность совместного применен! мемантина и реминила на поздних стадиях болезни Паркинсона.

    5. Уточнить влияние мемантина и реминила на повседневну  активность и качество жизни больных болезнью Паркинсона.

    6. Проанализировать динамику нейрофизиологических показателей в фоне и при трех видах лечения больных БП.

    Научная новизна.

    Впервые проведено исследование влияния препарата, модулирующего возбудимость глютаматных рецепторов - мемантина и ингибиторов ацетилхолинэстеразы - реминила на больных болезнью Паркинсона с длительным сроком лечения  и клиническим патоморфозом заболевания.

    Впервые проведено сопоставление клинического и нейропсихологического статуса под влиянием терапии  мемантина сравнительно с реминилом больных с поздними стадиями болезни Паркинсона.

    Впервые выявлены особенности действия мемантина и реминила на отдельные стороны нейропсихологического и вегетативного статуса, а также качество жизни у больных с поздними стадиями болезни Паркинсона.

    Впервые изучение эффективности препаратов  мемантина и реминила объективизировано ЭЭГ исследованием, изучением когнитивных ВП (Р ; 300) и кожных симпатических вызванных потенциалов (КСВП).

    Практическая значимость

    В результате исследования установлено, что в поздней стадии БП в комплекс лечения больных целесообразно включать препараты, влияющие на состояние глютаматергической ( мемантин) и холинергической систем с целью улучшения состояния когнитивных функций и двигательной активности.

    Наиболее эффективно - комбинированное применение мемантина и реминила.

    Основные положения, выносимые на защиту

    1. При БП когнитивные нарушения отмечаются у пожилых пациентов со значительной длительностью заболевания и значительной выраженностью двигательных нарушений. Корреляции возраста больных и тяжести когнитивных расстройств свидетельствуют о роли возрастных изменений в утяжелении когнитивных нарушений при БП.

    2. Болезнь Паркинсона сопровождается преимущественно нейродинамическими и регуляторными когнитивными расстройствами. ' Выраженность указанных когнитивных расстройств при БП нарастает' одновременно с нарастанием тяжести основных двигательных симптомов.

    3. Мемантин уменьшает выраженность паркинсонических симптомов за счет гипокинезии и постуральной неустойчивости.

    4. Мемантин и реминил уменьшают выраженность нейродинамических и регуляторных когнитивных нарушений, эмоциональных расстройств, и значительно повышают качество жизни у больных с БП.

    5. Индивидуальный подход к фармакотерапевтической коррекции основных нарушений высших мозговых функций (нарушение памяти, мышления, восприятия и зрительно-пространственных нарушений), характерных для поздних стадий БП, позволяет значительно уменьшить выраженность двигательных нарушений за счет улучшения повседневной активность и качества жизни больных.

    Апробация и внедрение результатов работы

    Диссертационная работа апробирована 28 мая 2008 г. на совместном заседании кафедры нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ «ИПК ФМБА России», врачей ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, КБ 86, ЦКБ BJI ФМБА России.

    Основные положения и результаты исследования по теме диссертации доложены на:

    - Российской конференции с международным участием «Когнитивные расстройства: современные аспекты диагностики и лечения» (Москва, 2005 г.); научно-практической конференции «Пути совершенствования лечебно-диагностической и профилактической деятельности МСЧ №123 ФМБА России» (Москва, Одинцово, 2006 г.);

    XI Международном симпозиуме «Новые технологии восстановительной медицине и курортологии (физиотерапия, реабилитация, спортивная медицина)» (Греция, г.Салоники, 2006 г.).

    I научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии и неврологической помощи в системе ФМБА России» (Москва, 2007 г.);

    XIV Международная конференция и дискуссионно-научный клуб «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии. Украина, Крым, Ялта, Гурзуф - 2008 г. 

    Выводы:

    1. При монотерапии мемантином и реминилом, а также при комбинированной терапии у исследованной группы больных достоверно уменьшались когнитивные расстройства, преимущественно за счет нейродинамических и регуляторных функций (внимание, логическая память, речевая активность), отмечалось и улучшение психомоторных функций. На фоне лечения  мемантином отмечено улучшение при выполнении тестов на направленные ассоциации и составило (30,6%), а на фоне лечения реминилом % улучшения незначительный.

    2. При сравнении фармакотерапевтической эффективности неконкурентного антагониста N-метил-D-аспартат-рецепторов мемантина и конкурентного обратимого ингибитора ацетилхолинэстеразы реминила в лечении поздних стадий болезни Паркинсона показало, что мемантин и комбинация мемантина с реминилом достоверно и дозозависимо уменьшали выраженность двигательных симптомов паркинсонизма. Реминил менее существенно влиял на выраженность данных симптомов.

    3. Терапия обоими препаратами вызывала достоверное уменьшение эмоциональных расстройств и улучшение качества жизни у больных на поздних стадиях БП. Однако терапия  мемантином приводила к большему регрессу степени тревоги, чем терапия реминилом. На выраженность депрессивной симптоматики оба препарата оказывали меньшее влияние.

    4. Сопоставление терапевтического влияния двух препаратов - мемантина и реминила — у больных с поздними стадиями БП показало преимущество мемантина в отношении улучшения двигательных и когнитивных функций. Оптимальный эффект был достигнут при сочетанном применении этих препаратов.

    5. При анализе динамики нейрофизиологических показателей в фоне и при трех видах лечения у некоторых больных БП при относительно негрубой двигательной симптоматике в значительной мере страдали когнитивные функции по показателям клинико-нейрофизиологического обследования.

    6. Для правильной диагностики и определения предикторов эффективности лечения больных БП, имеющих сложную клиническую картину показаны нейрофизиологические методы обследования в частности не только ЭЭГ, но и исследование вегетативных ВП и когнитивных ВП (Р300).

    Практические рекомендации

    1) Когнитивные расстройства на поздних стадиях БП являются показанием для применения нейропротектора мемантина и холиномиметика реминила.

    2) При недостаточной эффективности реминила следует перейти на монотерапию акатинолом мемантином на длительный срок на поддерживающих дозах.

    3) При недостаточной эффективности акатинола мемантина или реминила в качестве монотерапии, следует рекомендовать применение мемантина в комбинации с реминилом.

    4) Следует с осторожностью применять реминил у лиц с вегетативными нарушениями, особенно ортостатического характера.

    5) Для выраженного увеличения двигательной активности в сочетании с улучшением когнитивных функций следует применять высокие дозы мемантина.

    6) Для уменьшения выраженности побочных эффектов в начальный период лечения необходимо постепенно титровать дозу препаратов и при выраженности гастроэнтерологических нарушений использовать корректоры (домперидон).

    Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Кожевникова, Жанна Владимировна, 2008 год

    1. Аксенова И.О. Терапевтически резистентные депрессивные состояния (обзор)//Журн. невропат, и психиатр.-1979.-Т. 79.-№ 4.-С. 473-487.

    2. Андреева Е.А.,Хуторская О.Е. Спектральный метод анализа электромиографической активности мышц//.М.Наука 1987г.

    3. Алимова Е.Я., Голубев В. Л. Вегетативные нарушения при паркинсонизме//Журн. невропат, и психиатр.-1992.-Т. 92.-№ 5-12.-С. 48-52.

    4. Анохина И.П. Нейрохимические механизмы психических заболеваний//М.: Медицина, 1975.- С. 320.

    5. Артемьев Д.В. Возрастные аспекты болезни Паркинсона//Автореф. дис. канд.мед.наук.—М., 1995.

    6. Артемьев Д.В., Глозман Ж.М. Нарушения высших психических функций при болезни Паркинсона//Достижения в нейрогериартрии/Под ред. Н.Н.Яхно, И.В.Дамулина.-М., 1995.-С.46-60.

    7. Арушанян Э.Б. Отеллин В.А. Хвостатое ядро//Л.: Наука, 1976.-С. 223.

    8. Атаджанов М.А. Экспериментальное моделирование паркинсонического синдрома и его комплексная патогенетическая терапия//Автореф. дис. докт.мед.наук.-М., 1989.

    9. Бархатова В.П. Нейротрансмиттеры и экстрапирамидная патология//М,: Медицина. 1988.-С. 175.

    10. Бернштейн Н.А. Очерки по физиологии движений и физиологии актив-ности//М.: Медицина, 1966.-С. 349.

    11. Бичева К.Г. Факторы инвалидизации при болезни Паркинсона и подходы к их коррекции//Автореф. дис. канд.мед.наук.-М., 1998.

    12. Вейн A.M., Вознесенская Т.Г., Голубев В.Л., Дюкова Г.М. Депрессия в неврологической практике//М., 1998.-С. 126.

    13. Вейн А. М., Данилов А. Б. Диагностическое значение вызванных кожных симпатических потенциалов // Журн. невропатологии и психиатрии. 1992. -Т. 92, N5/12. - С. 3-7.

    14. Вейн A.M. Заболевания вегетативной нервной системы: Руководство для врачей. Москва, 1991.-621 с.

    15. Вейн A.M. Лекции по неврологии неспецифических систем мозга//М., 1974.-С. 120.

    16. Глозман Ж.М., Артемьев Д.В., Дамулин И.В., Ковязина М.С.-Возрастные особенности нейропсихологических расстройств при болезни Паркинсона//Вестник МГУ. Психология.-1994.-№ З.-С. 25-36.

    17. Глозман Ж.М., Гончаров О.А., Максименко М.Ю., Пылаева Н.М. Динамика нейропсихологических синдромов после нейрохирургическойt операции//Вестн. Моск. Ун-та. Сер. 14, Психология. 1991. №2. С. 18-31.

    18. Глозман Ж.М. Исследование структуры лексикона больных с корковыми и подкорковыми поражениями мозга//Вестн. Моск. Ун-та. Сер. 14,

    19. Психология. 1996. №2. С. 66-72.

    20. Глозман Ж.М., Шток В.Н., Салтыкова Н.М., Федорова Н.В. Клинико-психологическое исследование депрессивного синдрома при паркинсонизме.//Вестник МГУ, сер.14-Психология.-1995.-С.29-36.

    21. Гнездицкий В.В. Вызванные потенциалы мозга в клинической практике. Таганрог: ТРТУ, 1997. 252 с.

    22. Гнездицкий В.В., Архипова Н.Д. Применение некоторых методов теории автоматического регулирования при анализе ВП при паркинсонизме. //Ж.ВНД, 1974. - т.24, 1, стр.157-162.

    23. Гнездицкий В.В., Генрихе Е.Е., Кошурникова Е.Е., Корепина О.С. ЭЭГ и вегетативные вызванные потенциалы: анализ центрального звена вегетативной регуляции. // Ж. Функциональная диагностика 2004 - №3 -с.67-77.

    24. Гнездицкий В.В., Е.Е.Кошурникова, О.С.Корепина,, В.А.Карлов,. Особенности ЭЭГ и вегетативных ВП в дифференциальной диагностике эпилептических и вегетативных приступов. // Журнал Функциональная диагностика., 2005 г, №3, 71-80.

    25. Гнездицкий В.В., Калашникова JI.A., Бараш А.С. и др. Анализ ЭЭГ при когнитивных нарушениях и деменции коркового и подкоркового типов у больных с цереброваскулярными и нейродегенеративными заболеваниями. Неврологический журнал 1997; 6: 33-41.

    26. Голубев В.Л. Паркинсонизм//Мед. газета.-1992. № 28.-С. 8-9.-№ 30.- С.8-9.

    27. Голубев В.Л. Побочные эффекты длительной терапии паркинсонизма препаратами леводопы и их коррекция//Рос. мед. журн.-1997.-№ 4.- С. 41-44.

    28. Голубев В.Л., Левин Я.И., Вейн A.M. Болезнь Паркинсона и синдром паркинсонизма//М.: МЕДпресс, 1999.-С 416.

    29. Голубев В.Л., Пилипович А.А. Терминальная стадия .болезни Паркинсона//Лечение нервных болезней 2008 - № 1 - с.3-11.

    30. Дамулин И.В. Новая нейропротективная и терапевтическая стратегия при деменциях: антагонист NMDA-рецепторов Акатинол Мемантин//Рус. Мед. Журн. -2001.-Т.9,№ 25.-с.1178-1182.

    31. Данаилова Д.П. Расстройства внимания у больных паркинсонизмом.//Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова.-1980.- №5.-С.694-696.

    32. Елкин М.Н. Количественные характеристики ЭЭГ при паркинсонизме: связь с клиническими, когнитивными, возрастными особенностями// Автореф. дис. канд. мед. наук.-М., 1996.

    33. Захаров В.В., Ярославцева П.В., Яхно Н.Н. Когнитивные нарушения при болезни Паркинсона//Неврол.журнал — 2003. № 2. - с.11-15.

    34. Захаров В.В. Когнитивные нарушения у пациентов с болезнью Паркинсона//Журн.неврол. и психиатр. 2005. - № 1. — с.13-19.

    35. Захаров В.В. Нарушение мнестической функции при паркинсонизме// Автореф. дис. канд. мед. наук.-М., 1996.

    36. Каменецкий В.К. Паркинсонизм//С.Пб., 1995.-С. 215.

    37. Киященко Н.К. Нарушения памяти при локальных поражениях мозга//М.: Издательство МГУ, 1973.

    38. Клацки Р. Память человека: структуры и процессы//М.:Мир, 1978.

    39. Корсакова Н.К., Московичюте Л.И. Подкорковые структуры мозга и психические процессы//М.: Изд. МГУ, 1985.

    40. Коршунов A.M., Преображенская И.С. Программированная смерть клеток (апоптоз)//Неврол. журн.-1998.-Т. 3.-№1.-С. 40-47.

    41. Кои Я.М. Организация произвольного движения (нейрофизиологические механизмы)//М.: Наука, 1975.-С. 248.

    42. Курганский А.В. Механизмы центрального программирования произвольных серийных движений и их формирование в онтогенезе.//Автореф. канд. диссерт. М., 1994.

    43. Курганский А.В., Подлепа А.С. Зависимость временных характеристик ритмических движений от их структурной сложности.//Вест. Моск. Ун-та.Сер. Н.Психология. 1998.

    44. Левин О.С. Психические расстройства при болезни Паркинсона и их коррекция//Экстрапирамидные расстройства: Руководство по диагностике и лечению/Под ред.В.Н. Штока и др. -М., 2002. с. 125-151.

    45. Левин О.С. Сосудистый паркинсонизм.//Неврологический журнал, 1997.-№4.-С.42-51.

    46. Левин О.С., Кумру X. Кортикобазальная дегенерация.//Неврологический журнал, 1997.- №6.-С. 17-23.

    47. Левин Я.И. Патология церебральных дофаминергических систем (неврологические и нейроэндокринологическне аспекты)//Дис. . докт. мед. наук.-М., 1991.

    48. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии//М.: Издательство МГУ, 1973. С. 373.

    49. Лурия А.Р. Нейропсихология памяти (нарушения памяти при локальных поражениях мозга)//М., Педагогика, 1974 С. 312.

    50. Одинак М. М., Михайленко А. А., Шустов Е. Б. и др. Вегетативные пароксизмы: патогенез, диагностика, лечение // Воен.-мед. журн. — 1996. Т. 317, N 11.-С. 37-45.

    51. Одинак М.М., Котельников С.А., Шустов Е.Б. Вызванные кожные вегетативные потенциалы (методические указания). Санкт-Петербург, Иваново, 1999.-42 с.

    52. Озенбашлы М.А., Акбарова Н.А. Нарушения памяти у больных паркинсонизмом пожилого возраста.//Клиническая неврология Узбекистана (выпуск 7).-Ташкент, 1979.-С.34-38.

    53. Ортель В.Х., Коршунов A.M. Лекарственная терапия болезни ПаркинсонаУ/Неврологический журнал, 1997.-№6.-С.4-8

    54. Отеллин В.А., Арушанян Э.Б. Нигрострионигральная система//М., 1989.

    55. Петелин Л.С. Актуальные вопросы паркинсонизма (лекция)//М., 1985.

    56. Петелин Л.С., Атаджданов М. Генетика болезни Паркинсона.-Ташкент: Медицина, 1977.-С. 102.

    57. Петелин Л.С., Шток В.Н., Пигарев В.А. Лечение паркинсонизма.//Методические рекомендации//М., 1980.-С. 59.

    58. Розе Н.А. Психомоторика взрослого человека//Л.: ЛГУ, 1970.-С. 128.

    59. Садикова О.Н. Корреляция клинических, нейропсихологических и компьютерно-томографических данных при болезни Паркинсона//Автореф.дис. . канд.мед.наук-М., 1997.

    60. Салтыкова Н.М. Лечение мнестико-интеллектуальных нарушений и адаптация больных паркинсонизмом//Автореф. дис. . канд. мед. наук.-М:, 1996.

    61. Степкина Д.А., Захаров В.В. Влияние мемантина на когнитивные функции у пациентов с болезнью Паркинсона.//Неврологический журнал-2008, №2, том 13, с.43-47.

    62. Столярова Л.Г., Кадыков А.С., Кистенев Б.А. Реабилитация больных паркинсонизмом//М., Медицина, 1979.-С. 168.

    63. Федорова Н.В., Шток В.Н. Этиологическая структура паркинсонизма и клинический патоморфоз при длительном лечении.// Вестник практической неврологии.-1995.- №1.-С.87-88.

    64. Федорова Н.В. Лечение и реабилитация больных паркинсонизмом//Ав-тореф. дис. . докт. мед. наук.-М., 1996.

    65. Хуторская О.Е.Индивидуальный подбор фармакотерапии при паркинсонизме с помощью компьютерной диагностики//Ж. Невропатология и психиатрия им. С.С. KopcaKOBa.Nl2 1998 С. 25-28.

    66. Шток В.Н. Фармакотерапия в неврологии (справочник)//М., Медицина, 1995.-С. 160-175.

    67. Шток В.Н., Левин О.С., Федорова Н.В. Экстрапирамидные расстройства (учебное пособие)//Российская Медицинская Академия последипломного образования, М., 1998.-С. 128.

    68. Шток В.Н., Федорова Н.В. Лечение паркинсонизма//М., 1997.-С. 196.

    69. Шток В.Н., Федорова Н.В. Медикаментозное лечение паркинсонизма.//Вестник практической неврологии.-1995.- №1.-С.40-42.

    70. Штульман Д.Р., Левин О.С. Справочник практического врача по неврологии//М., 1999.-С. 419-436.

  •                     Терапевтические эффекты мемантина при алкогольной и опиатной зависимости: клинико-экспериментальные исследования

    Выдержки из автореферата диссертации Незнанова Ольга Николаевна, 2005, 14.00.25 — Фармакология, клиническая фармакология

    Актуальность проблемы. Алкоголизм и наркомания являются одними из наиболее важных и актуальных проблем современной медицины. Основная терапевтическая задача в наркологии на настоящем этапе — достижение более длительных и устойчивых ремиссий. Выявление механизмов, лежащих в основе рецидивирующего характера адциктивного поведения, позволяет более целенаправленно подходить к поиску препаратов, снижающих патологическое влечение, устраняющих психологический дискомфорт после отмены алкоголя или наркотиков и, тем самым, способствующих поддержанию ремиссии.

    Антагонисты глутаматных рецепторов, и в первую очередь - рецепторов NMDA-подтипа, применяются в течение многих лет как фармакологические средства для лечения нейродегенеративных заболеваний (паркинсонизм, болезнь Альцгеймера, хорея Гентингтона, боковой амиотрофический склероз и др.), судорожных расстройств, ишемий головного мозга, хронических болевых синдромов и др. (Karteten, Gordh, 1997; Montastruc et al., 1997; Morris, Frey, 1997; Reid, Stewart, 1997; Small, Buchan, 1997; Parsons et al., 1998; Skolnick, 1999). Однако исключительная роль NMDA-рецепторов в процессах синаптической пластичности позволяет рассматривать возможность эффективного применения антагонистов NMDA-рецепторов для профилактики и лечения патологических состояний, связанных с повторным введением психоактивных веществ и развитием зависимости (наркомания, алкоголизм, толерантность к лекарственным средствам) ( Trujillo, 1995; Chandler et al., 1998). Использование антагонистов NMDA-рецепторов в качестве средств терапии подразумевает как острое, так и хроническое введение препаратов. Поэтому вопрос о развитии толерантности к клинически значимым эффектам антагонистов NMDA-рецепторов приобретает особенно важное значение.

    Среди антагонистов NMDA-рецепторов наибольший интерес представляют низкоаффинные канальные блокаторы, в частности, мемантин, который длительное время применяется в Европе для лечения паркинсонизма и сенильных деменций (Kornhuber et al., 1994). В отличие от других антагонистов  NMDA-рецепторов у  Мемантина отсутствует  психотомиметический компонент действия. В ряде экспериментальных работ была показана способность антагонистов NMDА-рецепторов и, в частности, мемантина модулировать некоторые эффекты наркотических веществ, оказывая влияние на развитие толерантности, синдрома отмены, зависимости и сенситизации (НоЙтап, ТаЬакой, 1994; SpanageI е1 а1., 1996а; Spaпagel е1 а1., 1996Ь; Spanagel й а1., 1996с). Кроме того, было показано, что НМОЛ-рецепторы вовлечены в механизмы психотропного действия этанола, а также развития зависимости от него (КгувЫ е1 а1., 2003а; КгуэЫ й а1., 2003Ь).  Исходя из вьпыесказанного, настоящее исследование было посвящено изучению антагониста NMDА-рецепторов мемантина как нового средства коррекции аддиктивного поведения.

    Цель работы: провести клинико-экспериментальную оценку эффективности антагониста NMDА-рецепторов мемантина для коррекции аддиктивного поведения.  Основными задачами исследования являются:

    1. Провести экспериментальное исследование развития толерантности и перекрестной толерантности между различными антагонистами реценторов и этанолом.

    2. Провести экспериментальный анализ депривационной модели аддиктивного поведения, а также изучить антиаддиктивные эффекты антагониста NMDА-рецепторов мемантина на данной модели.

    3. Провести изучение влияния мемантина на индуцированное патологическое влечение к алкоголю, а также оценить субъективные эффекты различных доз мемантина у больных алкоголизмом.

    4. Провести клиническое исследование эффективности применения антагониста NMDА рецепторов мемантина для купирования постабстинентных расстройств у больных опийной наркоманией.

    Научная новизна исследования. Впервые было проведено экспериментальное и клиническое изучение эффективности коррекции различных проявлений аддиктивного поведения с помощью антагониста NMDА-рецепторов мемантина. В частности, впервые показано отсутствие развития перекрестной толерантности между мемантином и этанолом. Новыми являются  результаты летального экспериментально-фармакологического анализа поведенческих механизмов депривационного эффекта как модели рецидивирующего характера адциктивного поведения, а также влияния антагониста NMDA-peцeптopoв мемантина на формирование и проявление депривационного эффекта. Впервые продемонстрирована клиническая эффективность применения мемаптина в терапии постабстинентных расстройств у больных героиновой наркоманией, а также показано редуцирующее действие мемантина на индуцированное патологическое влечение к алкоголю у больных алкоголизмом.  Научно-практическое значение работы. На экспериментальной модели и в клинических исследованиях показан значительный терапевтический потенциал антагониста NMDА-рецепторов мемантина как средства для лечения алкоголизма и наркоманий. Мемантин может применяться в наркологической практике для купирования патологического влечения к алкоголю и лечения постабстинентных расстройств у больных героиновой наркоманией. Отличительной особенностью препарата является отсутствие психотомиметического действия, которое является основным фактором, лимитирующим клиническое применение антагонистов NMDA-peцeшopoв первого поколения.  Положения, выносимые на защиту:

    1. Отсутствие перекрестной толерантности к действию этанола является положительным клиническим свойством мемантина, как средства длительной терапии при алкоголизме.

    2. Депривационный эффект не отражает степень физической зависимости от потребляемого вещества. Выраженность депривационного эффекта определяется в значительной мере стимулами, ассоциированными с потреблением аддиктивного вещества, предъявляемыми во время депривации.

    3. Мемантин является эффективным средством коррекции аддиктивного поведения в эксперименте. Способность мемантина блокировать сахариновый депривационный эффект обусловлена блокадой асссоциативных механизмов, лежащих в основе феномена.

    4. Мемантин подавляет индуцированное патологическое влечение к  алкоголю, а также оказывает умеренное дозозависимое этанолоподобное действие у больных алкоголизмом.

    5. Мемантин является эффективным средством терапии постабстинентных расстройств у больных героиновой наркоманией.

    Реализация результатов исследования. Применение мемантина для коррекции аддиктивного поведения внедрено в лечебную практику Ленинградского областного наркологического диспансера и амбулаторной наркологической сети Ленинградской области. По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 6 в международных реферируемых журналах.

    Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены на заседании проблемной комиссии по фармакологии и отдела психофармакологии Института фармакологии им. A.B. Вальдмана СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Материалы работы доложены на российских и международных конгрессах и конференциях: «Фармакология и современная медицина», Пленум Правления Российского научного общества фармакологов, Санкт-Петербург, 1999; «Актуальные проблемы современной медицины», Минск, 1999; «Человек и его здоровье», III Российская медико-биологическая конференция молодых ученых, Санкт-Петербург, 2000; V Европейский конгресс по нейропсихофармакологии, 15-17 апреля 2000 г., Санкт-Петербург; Научно-практический семинар «Проблемы алкоголизма и наркомании в странах Северной Европы», Санкт-Петербург, 19-20 мая 2003 г; «Фармакотерапия аддиктивных состояний: базовые и клинические исследования», III Российско-Американский семинар, 28 сентября - 1 октября 2003 г., Санкт-Петербург; Семинар Европейского конгресса по нейропсихофармакологии для молодых ученых, март 2005 г., Ница; Ежегодная конференция научного общества по изучению алкоголизма, июнь 2005, Сайта Барбара.  Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 142 страницах и состоит из введения, содержания, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов исследования и их обсуждения, заключения, выводов, приложений и списка литературы. Работа иллюстрирована 6 таблицами и 12 рисунками.

    Выводы :

    1. Низкоаффинный канальный блокатор NMDА-рецепторов мемантин не вызывает развитие перекрестной толерантности к двигательным нарушениям, вызванным хроническим введением этанола.

    2. Стимулы, контролирующие прием сахарина, оказывают значимое влияние на формирование и воспроизведение депривационного эффекта. Угашение реагирования на стимулы, ассоциированные с потреблением сахарина, подавляет проявление депривационного эффекта.

    3. Субхроническое введение мемантина в клинически значимой дозировке блокирует формирование и проявление сахаринового депривационного эффекта.

    4. Мемантин подавляет индуцированное патологическое влечение к алкоголю у пациентов с алкогольной зависимостью. Препарат обладает также дозозависимым этанолоподобным действием. Отсутствие диссоциативных и когнитивных нарушений при применении мемантина позволяет рассматривать его как перспективное средство купирования патологического влечения к алкоголю при условии титрования дозировок.

    5. Мемантин является эффективным средством лечения постабстинентных расстройств у больных героиновой наркоманией. Препарат эффективно устраняет аффективный (депрессивный) и идеаторный компоненты постабстинентного состояния (синдрома ангедонии), а также снижает патологическое влечение к героину. Существенным преимуществом препарата по сравнению с классическим трициклическим антидепрессантом амитриптилином является меньшее число побочных эффектов.

    Практические рекомендации

    1. Рекомендуется подготовить предложения по расширению показаний к применению антагониста NMDA-рецепторов мемантина - для купирования патологического влечения к алкоголю.

    2. Рекомендуется подготовить предложения по расширению показаний к применению мемантина - для лечения постабстинентных расстройств (синдрома ангедонии) у больных героиновой наркоманией.

    Список работ, опубликованных по теме диссертации

    1. Крупицкий ü.M., Руденко A.A., Цой М.В., Незнанова О.Н., Бураков A.M., Славина Т.Ю., Гриненко А.Я., Звартау Э.Э. Феноменология патологического влечения к алкоголю у больных алкоголизмом в ремиссии: связь с рецидивом заболевания // Вопросы наркологии. - 2003. -№ 6. -С. 15-20

    2. Крупицкий Е.М., Масалов Д.В., Бураков A.M., Незнанова О.Н., Романова Т.Н., Беспалов А.Ю., Звартау Э.Э., Гриненко Н.И., Славина Т.Ю., Гриненко А.Я. Применение мемантина для лечения постабстинентных расстройств (синдрома ангедонии) у больных опийной наркоманией // Тезисы научно-практического семинара «Пробчемы алкоголизма и наркомании в с фанах Северной Европы». - Санкт-Петербург, 2003. - С. 12

    3. Незнанова О.Н., Кузнецова Е.А., Сухотина H.A., Беспалов А.Ю., Звартау Э.Э. Толерантность и перекрестная толерантность к этанолу и

    селективным антагонистам NMDA рецепторов // Актуальные проблемы современной медицины. - Минск, 1999. - С.75

    4. Krupitsky Е.М., Neznanova O.N., Masalov D.V., Burakov A.M., Didenko T.Y., Romanova T.N., Tsoy M.V., Bespalov A.Y., Slavina T.Y., Grinenko A.Y., Zvartau E.E., Krystal J.H. The NMDA receptor antagonist memantin reduces alcohol cue-induced craving even though it has mild ethanol-like effects in alcohol dependent patients // Alcoholism: Clinical and experimental research. -Suppl. 2005. -Vol. 29, no. 5.-P. 161.

    5. Tsoy M.V., Krupitsky E.M., Neznanova O.N., Burakov A.M., Didenko T.Y., Masalov D.V., Romanova T.N., Bespalov A.Y., Zvartau E.E., Krystal J.H. Ethanol-like effects of N-methyl-D-aspartate receptors antagonist memantine, and its ability to prevent cue induced alcohol craving // European Neurophychopharmacology. -2005. -Vol. 15, suppl. 1. - P. 59

    6. Zakharova E, Malyshkin A, Kashkin V, Neznanova O, Sukhotina I, Danysz W, Bespalov A. The NMDA receptor channel blocker memantine and opioid receptor antagonist naltrexone inhibit the saccharin deprivation effect in rats // Behavioral Phramacology. -2004. -Vol.15. -P.273-278

    7. Krupitsky E.M., Masalov D.V., Burakov A.M., Didenko T.Y., Romanova T.N., Bespalov A.Y., Neznanova O.N., Grinenko N.I., Grinenko A.Y., Slavina T.Y., Tcheremissine O.V., Zvartau E.E. A Pilot Study of Memantine Effects on Protracted Withdrawal (Syndrome of Anhedonia) in Heroin Addicts // Addictive Disorders and Their Treatment. -2002. -Vol. 1. -P.143-146

    8. Neznanova O.N., Zvartau E.E., Bespalov A.Y. Behavioral analysis of the saccharin deprivation effect in rats // Behavioral Neuroscience. -2002. -Vol. 116.-P.747-756

    9. Neznanova O.N., Blokhina E.A., Sukhotina I.A., Bespalov A.Y. Motor Impairment Produced by Ethanol and Site-Selective NMDA Receptor Antagonists in Mice: Tolerance and Cross-Tolerance // Alcohol. - 2000. - Vol. 20. -P.31-36

    Незнанова О.Н. Терапевтические эффекты мемантина при алкогольной и опиатной зависимости: клинико-экспериментальное исследование: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук / СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова.

  • Когнитивные нарушения отмечаются у 30–70% пациентов, перенесших инсульт [1,4–6]. Когнитивные нарушения могут быть легкими, умеренными и достигать степени деменции, вызывающей нарушение адаптации в профессиональной, общественной и бытовой сфере [5]. У пациентов, перенесших инсульт, легкие и умеренные когнитивные нарушения отмечаются примерно в половине случаев, деменция – в 10–20% случаев [1,4,6]. Постинсультные когнитивные нарушения обычно сочетаются с другой очаговой неврологической симптоматикой, вызванной инсультом. 
    Ведущими нарушениями могут быть замедленность мышления, трудности переключения внимания, снижение критики, понижение фона настроения и эмоциональная лабильность. Могут наблюдаться и первичные расстройства высших психических функций (апраксия, агнозия, афазия, дизартрия и т.д.), что наблюдается при локализации ишемических очагов в соответствующих отделах коры больших полушарий головного мозга.

    Одной из наиболее актуальных проблем современной неврологии и психиатрии является лечение деменции и постинсультных когнитивных нарушений, частота встречаемости которой у лиц пожилого возраста весьма высока и имеет тенденцию к дальнейшему росту. Традиционно поиски адекватных терапевтических средств для лечения данной  патологии  в основном были сосредоточены на различных способах коррекции холинергической недостаточности в корковых и иных отделах головного мозга (использование предшественников ацетилхолина, ингибиторов ацетилхолинэстеразы) .

    В последние годы большое внимание уделяется изучению роли глутаматергических систем мозга в патогенезе деменции и когнитивных нарушений. В результате был предложен и стал широко применяться низкоаффинный неконкурентный антагонист NMDA-рецепторов- мемантин

    Мемантин применяется с 1976 г. Был разработан германскими учеными. В европейских странах и америки применяется  в основном для лечения двигательных нарушений (детский церебральный паралич, паркинсонизм), постинсультных когнитивных нарушений ( расстройства высших психических функций: апраксия, агнозия, афазия )

    Были проведены   параллельные рандомизированные  двойные плацебо-контролируемые  исследования влияния мемантина в  терапии, ограничивающей использование невербальных средств коммуникации (CIAT), на хроническую постинсультную афазию с последующей дополнительной открытой фазой исследования.

    Методы: Пациенты были разделены на две рандомизированные группы: мемантин  (20 мг/день) — плацебо (первые 16 недель). Затем прием препаратов сочетался с терапией CIAT (16–18 недели). После этого следовал возврат к собственно медикаментозному лечению (18–20 недели), завершившийся периодом выведения препаратов (20–24 недели). Завершала исследование дополнительная фаза открытого лечения мемантином  (24–48 недели). Клинические оценки проводились на двух рубежных точках (16 и 18 недели) и на 20, 24 и 48 неделях. Результаты определялись по изменению коэффициента афазии (Western Aphasia Battery) и показателей Communication Activity Log.

    Результаты: В исследовании участвовало 28 пациентов, и 27 из них прошли через обе фазы лечения. По сравнению с группой плацебо группа, принимавшая мемантин , продемонстрировала более значительное улучшению показателей по коэффициенту афазии (16 неделя, p=0.002; 18 неделя, p=0.0001; 20 неделя, p=0.005) в период приёма препарата и после прекращения приёма (p=0.041). Был обнаружен значительный рост показателей теста Communication Activity Log при комбинации мемантин-CIAT относительно комбинации m плацебо-CIAT (18 неделя, p=0.040). Лечение CIAT привело к существенным улучшениям в обеих

    группах (p=0.001), однако эффект от терапии был более существенным в комбинации с мемантином ( алчеба )  (p=0.038). Эффект от приема мемантина оставался неизменным и при дальнейшем его приеме. Кроме того, испытуемые, перешедшие в последней фазе с плацебо на мемантин, также улучшили свои показатели (p=0.02).

    Интерпретация: Мемантин  и терапия CIAT выступают самостоятельными средствами снижения тяжести афазии, однако наилучшие результаты были достигнуты их сочетанием. Эффект от приема мемантина и использования CIAT сохранялся длительное время после завершения лечения. При анализе интегральных полуколичественных оценок общего состояния и когнитивной сферы было отмечено повышение социальной адаптации пациентов, имевшее место на фоне улучшения мнестических способностей и концентрации внимания.

    Источник: Ann Neurol 2009:65:577–585

  • РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ПРЕПАРАТА МЕМАНТИН ПРИ ЛЕЧЕНИИ ДЕМЕНЦИИ

    ПЕТРОВА Т. В., ОВЧИННИКОВА В. К., КВАЧЕГИНА Л. М., НОВИЦКАЯ Л. С., КУТЕНКОВА И. Л.

    Опыт клинического применения  Мемантина при сосудистой деменции
    С.Е. Хатькова, А.Н. Кузнецов.

    Одной из наиболее актуальных проблем современной неврологии и психиатрии является лечение деменции, частота встречаемости которой у лиц пожилого возраста весьма высока и имеет тенденцию к дальнейшему росту. Традиционно поиски адекватных терапевтических средств для лечения деменции в основном были сосредоточены на различных способах коррекции холинергической недостаточности в корковых и иных отделах головного мозга (использование предшественников ацетилхолина, ингибиторов аце-тилхолинэстеразы) [1, 4].

    В последние годы большое внимание уделяется изучению роли глугаматергических систем мозга в патогенезе деменции. В результате был предложен и стал широко применяться низкоаффинный неконкурентный антагонист NMDA-ре-цепторов и агонист NMDA-рецепторов глугамата - Мемантин.

    Механизм действия Мемантина является комплексным и заключается как в предотвращении эксайтотоксич-ности (нейропротективный эффект), так и в положительном влиянии на процессы обучения и запоминания. Противодементное действие Мемантина обусловлено его магнийподоб-ным эффектом, который заключается в блокировании патологической им-пульсации (подавление “шума”), в то время как физиологические стимулы в структурах, связанных с мышлением.

    Национальный медико-хирургичес-кий центр им. Н.И. Пирогова. Светлана Евгеньевна Хатькова -канд. мед. наук, заведующая неврологическим отделением КДК № 1. Алексей Николаевич Кузнецов -профессор, гл. невролог НМХЦ им. Н.И. Пирогова.

    памятью, продолжают активировать рецепторы [1,7].
    Мемантин применяется с 1976 г. в Германии и европейских странах в основном для лечения двигательных нарушений (детский церебральный паралич, паркинсонизм).

    В последнее время Мемантин стали активно использовать в терапии болезни Альцгеймера [1, 2, 4, 16]. Среди работ, выполненных в США по данной проблеме, выделяется обстоятельное многоцентровое двойное слепое плацебоконтролируемое исследование эффективности  Мемантина у 252 пациентов со среднетяжелой формой болезни Альцгеймера из32 центров [12]: было показано улучшение клинической картины и, в частности, улучшение показателей когнитивной сферы по шкалам CIBIC-Plus, ADCS-ADLsev и теста SIB (Severe Impairment Battery). Ряд других авторов провели оценку эффективности и безопасности Мемантина у пациентов с мягкой и умеренной сосудистой деменцией [7, 11]. Так, J.M. Orgogozo etal. (2002) обнаружили, что Мемантин в дозе 20 мг/сут после 28-недель-ного применения приводил к значительному улучшению познавательных способностей по данным шкал MMSE, CIBIC-Plus, ADAS-cog; при этом побочные эффекты были незначительны и сравнимы с группой плацебо. Опубликованы результаты исследований, в которых отмечается положительный эффект использования Мемантина для лечения постабстинентных расстройств (синдрома ангедонии) у больных героиновой наркоманией [3]. 

    Выполнены работы по фармакоэко-номическим аспектам применения  Мемантина. Так, например,
    на выборке из 166 пациентов с болезнью Альцгеймера показано, что на фоне улучшения клинического состояния в группе больных отмечается снижение общих экономических расходов по сравнению с группой плацебо - на сумму 823,77 доллара США в месяц [15].
    Следует отметить, что абсолютное большинство работ по анализу эффективности Мемантина выполнено на примере пациентов с болезнью Альцгеймера, имеющих различную степень тяжести когнитивных нарушений. При сосудистой деменции (СД) такие исследования единичны [7,11,14]. В связи с этим целью настоящей работы была оценка терапевтического действия Мемантина на выборке больных с легкой и умеренной СД, определяемой по шкале ^С. Могпб [10].

    Материал и методы исследования.

    Нами обследованы 17 больных (9 мужчин, 8 женщин) в возрасте 54-77 лет, соответствующих критериям сосудистой деменции [9, 13]. У 10 пациентов (7 мужчин, 3 женщин) была установлена легкая степень деменции, у 7 (2 мужчин, 5 женщин) - умеренная деменция (таблица).
    Основной диагноз у обследованных пациентов - дисциркуляторная энцефалопатия П-Ш стадии на фоне церебрального атеросклероза (изолированного или в сочетании с артериальной гипертензией). У части больных в анамнезе имели место перенесенные острые нарушения мозгового кровообращения. Больным проводили базовую патогенетическую терапию в соответствии с основным заболеванием.
     
    Исследование проводилось по четкому формализованному протоколу. На первом этапе ставился предварительный диагноз деменции по доказательной унифицированной схеме с перечнем ключевых симптомов (нарушения памяти, длительность симптомов не менее 6 мес, хроническое прогрессирующее течение и др.)-по критериям [13]. Затем определя-
    лась причинная (временная) связь между наличием деменции и сосудистым поражением головного мозга. Окончательный диагноз СД устанавливали с помощью шкалы Хачинского [9] - при наличии 7 баллов и выше (в среднем 12-14), а также соответствующих данных МРТ-визуализации (наличие атрофии мозга, множественных инфарктов и т.д.). При этом обязательным было исключение из исследования болезни Альцгеймера и деменции, обусловленной единичными инфарктами в стратегически значимых зонах мозга. Все испытуемые проходили предварительное обследование по специальной тестирующей шкале ММЭЕ [8] с целью определения степени когнитивных нарушений. Процедура тестирования по шкале ММЭЕ повторялась трижды с интервалом в 1 мес. Во время всех посещений параллельно проводили оценку динамики общего состояния и когнитивной сферы на основании комплекса параметров (памяти, ориентировки, суждений, логики, социального взаимодействия, повседневной активности, самообслуживания). Использовались по-луколичественные оценки:

    ■ Легкая деменция
    ■ Все пациенты
    ■ Умеренная деменция

    Рис. 2. Динамика когнитивных расстройств по шкале ММБЕ (в баллах) в процессе лечения Мемантином.
    ухудшение, “0” - без динамики, “+” -улучшение, “++” - значительное улучшение; на основании этих оценок специалист давал итоговое заключение об эффективности терапии.
    Математическая оценка результатов исследования проводилась с использованием пакета программ Statistica 5.0.
    Все больные на протяжении 3 мес получали препарат Меман-тин в конечной дозировке 20 мг/сут.
    Результаты и обсуждение
    Динамика когнитивных нарушений у обследованных больных на фоне проводимого лечения представлена на рис. 1.
    Из рисунка видно, что однонаправленные позитивные изменения наблюдались как в целом по группе, так и в отдельных подгруппах больных -т.е. в равной степени у пациентов с легкой и умеренной степенью деменции. Наиболее четкие изменения касались первых двух пунктов (ориентировка во времени и в местонахождении), а также величины суммарной оценки (общего балла).

    Важно отметить, что уже на промежуточных этапах исследования (оценки MMSE во время первого и второго посещений) наблюдалось улучшение отдельных когнитивных параметров
    и увеличение общего балла шкалы (рис. 2).

    При анализе интегральных полу-количественных оценок общего состояния и когнитивной сферы было отмечено повышение социальной адаптации пациентов, имевшее место на фоне улучшения мнестических способностей и концентрации внимания.

    В течение всего курса лечения  Мемантином каких-либо изменений со стороны соматического статуса и клинических лабораторных показателей отмечено не было. Лишь в 2 случаях на 2-м и 3-м месяце лечения наблюдались побочные эффекты в виде изменений психического состояния (фобии, депрессивные эпизоды), связь которых с проводимой терапией не вполне очевидна; в этих случаях снижение дозировки (до 10 мг/сут) и симптоматическое лечение в течение нескольких дней позволили полностью купировать возникшие нарушения.
    Общая характеристика обследованных больных
    Группы больных
    Характеристики легкая деменция умеренная деменция всего
    Количество больных 10 7 17
    Средний возраст 65 69 67
    (54-77 лет) Пол
    мужской 7 2 9
    женский 3 5 8
    Возраст начала заболевания
    до 60 лет 3 4 7
    до 65 лет 4 1 5
    65 лет и старше 3 2 5

    Таким образом, полученные нами данные, свидетельствующие о положительном терапевтическом эффекте Мемантина при мягкой и умеренной СД, хорошо согласуются с результатами ранее проведенных работ аналогичного профиля у данной категории больных [7,11,14].

    Полученные результаты о степени влияния препарата на когнитивную сферу сопоставимы и с результатами работ по влиянию  Мемантина на деменцию альцгеймеровского типа [4, 12]. Интересно отметить, что при болезни Альцгеймера доля случаев с улучшением когнитивных функций на фоне применения Мемантина при легкой деменции в 1,3 раза выше, чем при умеренной (соответственно, 100 и 77,8%); при этом общее число больных с позитивным лечебным эффектом составляет 83,3%.

    Согласно нашему опыту, препарат хорошо переносится больными, что
    также подтверждается данными литературы.
    Применение теста ММЭЕ для оценки тяжести когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии рекомендовано рядом авторов, в том числе Н.Н. Яхно и др. (2001) [5], и проведенное нами исследование может служить подтверждением надежности и адекватности данного метода в условиях длительного клинического испытания.
    В перспективе мы предполагаем проанализировать взаимосвязь лечебного действия препарата с половыми, возрастными факторами и разнообразной сочетанной патологией.

  • ЛЕЧЕНИЕ ПСИХОРЕЧЕВЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ЮВЕНИЛЬНОЙ МИОКЛОНИЧЕСКОЙ ЭПИЛЕПСИИ!

     «Ювенильная миоклоническая эпилепсия (импульсивный малый припадок Янца) - генерализованная эпилепсия, характеризующаяся генерализованными припадками, т.е. припадками, при которых клинические проявления изначально указывают на вовлечение в процесс обоих полушарий, что подтверждается зарегистрированными во время припадка двусторонними изменениями на электроэнцефалограмме (ЭЭГ). Импульсивный (миоклонический) малый припадок (petit mal) появляется в возрасте, близком к пуберантному, и характеризуется припадками с двусторонними, единичными или повторными, неритмичными, несимметричными миоклониями, преимущественно в руках. Заболевание может быть наследуемым, и распределение по полу равное. Часто имеются генерализованные тонико-клонические припадки и менее часто абсансы. Терапия во многих случаях бывает эффективной» (Бурд Г.С. Международная классификация эпилепсии и основные направления ее лечения // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. - 1995 - Т.95, №3. - С.4-12) [1]. Присоединение к абсансам больших судорожных приступов всегда говорит о тяжести прогноза для интеллектуального развития (Doose H., Lunau H., Castiglione E., Waltz S. Severe idiopathic generalized epilepsy of infancy with generalized tonic-clonic seizures // Neuropediatrics. - 1998. - V.29, №5. - Р.229-238) [2]. Массивность миоклоний, скорость их распространения «сверху вниз» оказывает влияние на формирование речи у ребенка (Gastaut H. Semeiologie des myocionies et nosologie des syndromes myocloniques // Revue Neurologique. - 1968. - V.119, №1. - Р.30) [3]. По мере развития заболевания и учащения приступов у большинства детей развиваются выраженные когнитивные расстройства, гиперактивность (Dravet Ch. et al. Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence. - London, 1992. - P.67-74) [4]. Вместе с тем некоторые авторы констатируют умственную отсталость легкой степени у 27-45% больных, сочетающуюся с легкой задержкой психомоторного и речевого развития (Rossi P.G., Parmeggiani A., Posar A., Santi A., Santucci M. Benign myoclonic epilepsy: long-term follow-up of 11 new cases // Brain and Development. - 1997. - V.19, №7. - Р.473-479) [5]. Возможные поведенческие нарушения, а именно агрессивность, раздражительность, негативизм, аутистические черты, значительно затрудняют адаптацию в детском коллективе. Интеллектуально-мнестический дефицит является характерным клиническим признаком. При точно установленном диагнозе и быстром назначении адекватного лечения прогноз обычно благоприятный в плане прекращения приступов (Мухин К.Ю., Петрухин А.С., Алиханов А.А. и др. Диагностика и лечение парциальных форм эпилепсии. M., 2002) [6]. У детей, страдающих ювенильной миоклонической эпилепсией, нарушения речевой функции выявляются в 65-78% случаев, при этом ее специфика определяется возрастом начала и степенью тяжести заболевания (Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. - M., 2002) [7].

    Наиболее близким по технической сущности и достигаемому результату является способ медикаментозного лечения психо-речевого нарушения при ювенильной миоклонической эпилепсии у детей, включающий электроэнцефалографический мониторинг, последующую обработку полученной электроэнцефалограммы и фармакотерапию [1].

    Технический результат, на достижение которого направлено настоящее изобретение, заключается в повышении эффективности лечения и сокращении сроков лечения.

    Указанный технический результат достигается тем, что в способе ювенильной миоклонической эпилепсии у детей медикаментозного лечения психо-речевого нарушения при, включающем электроэнцефалографический мониторинг, последующую обработку полученной электроэнцефалограммы и фармакотерапию, согласно изобретению, через три месяца после достижения клинико-электроэнцефалографической ремиссии эпилептического процесса назначают фармакотерапию    мемантином в дозе 500 мкг/кг/сут с титрованием дозы (шаг титрования 2,5 мкг/сут через 1 неделю), при этом курс фармакотерапии составляет два месяца постоянного приема в утренние часы после еды.

    Препарат    мемантин   гидрохлорид    является неконкурентным антагонистом N-метил-D-аспартат-рецепторов, оказывает модулирующее действие на глутаматэргическую систему. Регулирует ионный транспорт, блокирует кальциевые каналы, нормализует мембранный потенциал, улучшает процесс передачи нервного импульса. Препарат улучшает когнитивные процессы, память и способность к обучению, повышает повседневную активность.

    Необходимо было исследовать стимулирующий эффект мемантина гидрохлорида    при задержке речевого развития у детей, страдающих генетически детерминированной эпилепсией (идиопатической генерализованной), а именно ювенильной миоклонической эпилепсией, которая протекает с абсансами, миоклоническими приступами, судорожными приступами.

    В соответствии с задачей исследования было изучено 150 детей, страдающих идиопатической генерализованной эпилепсией (73 мальчика - 48,7% и 77 девочек - 51,3%) в возрасте от 6 до 14 лет (на момент обследования), средний возраст мальчиков 10,7±2,31 лет, девочек - 11,4±1,59 года, которых разделили на две группы по 75 детей. В первой группе 36 мальчиков и 39 девочек, во второй группе 37 мальчика и 38 девочек. Все дети находились на стационарном лечении в отделении детской психиатрии Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М.Бехтерева в 2004 году. Более половины детей (58,3%) заболели в возрасте до 6 лет; с 6 до 10 лет - 30% (45 человек), длительность заболевания до установления диагноза в среднем у мальчиков 5,3±1,28 года; у девочек - 5,8±1,33 лет. Наследственность отягощена эпилепсией родителей у 21 ребенка без различий по полу (14%), у братьев или сестер в 7 случаях (4,7%).

    Снижение интеллекта до степени пограничной умственной отсталости диагностировано у 15 детей (10%) перед появлением приступов.

    Возраст начала абсансов у мальчиков в среднем 6,3 года (73 человека), у девочек - 6,4 года (77 человек).

    Возраст начала миоклонических приступов у мальчиков 6,4±1,78 года (31 человек), у девочек - 8,1±2,26 (22 человека).

    Возраст начала больших судорожных приступов у мальчиков 6,2±1,17 (50 человек), у девочек - 6,9±1,88 года (48 человек).

    Диагноз «идиопатическая генерализованная эпилепсия» устанавливался на основании клинических симптомов: абсансов, миоклонических судорог (приступов), больших судорожных приступов, ЭЭГ-коррелята абсанса - билатерально-синхронного генерализованного пароксизма комплексов «множественный пик-медленная волна», провоцируемого и/или фотостимуляцией, и/или гипервентиляцией.

    Клинически оценивался интеллектуальный уровень каждого ребенка. Использовались клинико-психопатологический метод, экспериментально-психологический с использованием субтестов методики Векслера (детский вариант), корректурной пробы.

    Выраженность личностных изменений детей имела три степени тяжести (табл.1).

    1. Легкие изменения психики: спокойные, сдержанные и вежливые дети, без каких-либо нарушений характера, иногда становились более раздражительными, обидчивыми, упрямыми, грубыми и злыми, но при этом нарушения аффективности были нерезкими.

    2. Изменения психики средней степени тяжести: дети со стойкими нарушениями поведения в школе и дома в виде двигательной расторможенности, капризны, драчливы, грубы, стремились делать «на зло»; однако у этих детей не было вязкости аффекта, они реагировали быстро и сразу же «отходили»; настроение преобладало хорошее.

    3. Выраженные изменения психики: раздражительность и вязкость отрицательного аффекта, сочетающаяся с подчеркнутой вежливостью, особенно когда такое обращение с врачом контрастировало с грубостью и развязностью по отношению к санитаркам и медсестрам; выраженная недостаточность критических способностей к своему поведению, отсутствие чувства такта и, как следствие, неумение вести себя соответственно обстановке.

    Интеллектуальное снижение также разделено на три степени тяжести (табл.2).

    1. Легкие нарушения мышления, способностей и памяти: выявляются забывчивость, ухудшение памяти, сообразительности, медлительность; эти нарушения не заметны в обычной, бытовой беседе, но легко выявляются в психологическом эксперименте, а также в процессе школьного обучения; основная жалоба родителей и детей состоит в том, что у детей ухудшилась успеваемость, им стало труднее учиться.

    2. Нарушения мышления, памяти, снижение интеллекта средней степени: выраженная замедленность интеллектуальных процессов; дети с трудом осмысливают вопросы, с трудом подыскивают слова и формулируют свои мысли; запас общих сведений и школьных знаний в значительной степени утрачен; доступную им работу выполняли правильно, но очень медленно.

    3. Грубо выраженные интеллектуальные нарушения: школьные занятия для больных непосильны, утрата знаний и навыков; становятся беспомощными, нуждающимися в уходе; при проживании в семье они являются тяжелым бременем для родителей и составляют наряду с олигофренами преимущественный контингент домов для умственно отсталых детей; эти дети с эпилептической деменцией.

    Изучался речевой статус интеллектуально сохранных детей, имевших нормальные темпы психического развития до начала развития ювенильной миоклонической эпилепсии, как перенесших статус миоклонических абсансов, так и имевших абсансы единичными. Оценивались обеднение речевого запаса, темповые нарушения речи, нарушения звукопроизношения. Достоверно значимые результаты касались обеднения речевого запаса и темповых нарушений (табл.3).

    Все дети наблюдались в динамике в течение 2-х лет. Для выявления влияния     мемантина   на скорость реабилитационных и абилитационных процессов дети были разделены на две группы. В первой группе (36 мальчиков и 39 девочек) для выявления влияния на когнитивные функции у детей применялся    мемантин       в дозе 500 мкг/кг/сут с титрованием дозы (шаг титрования 2,5 мкг/сут через 1 неделю). Mемантин     назначался пациентам через 3 месяца после достижения клинико-электроэнцефалографической ремиссии эпилептического процесса. Курс терапии составлял два месяца постоянного приема в утренние часы после еды. Во второй группе (37 мальчика и 38 девочек) дети не получали     мемантин. Все пациенты принимали противосудорожную терапию в возрастных дозировках. Депакин (20-25 мг/кг/сут) был назначен 150 детям, из них 70 детям - в качестве монотерапии, депакин и суксилеп (20 мг/кг/сут) - 46 детям, депакин, суксилеп и топамакс (5 мг/кг/сут) - 34 детям.

    В ходе исследования, через два месяца после приема       мемантина по указанной схеме, были получены результаты, представленные в табл.1. Число детей со средней степенью личностных изменений значимо уменьшилось (р<0,05) за счет «перехода» этих детей в группу с легкими изменениями или в группу с отсутствием личностных изменений.

    Значимость изменения интеллектуального уровня исследуемых детей, страдающих ювенильной миоклонической эпилепсией, находится лишь на уровне тенденций, но в разряд «нормы» перешло двое детей (табл.2).

    Наиболее значимыми оказались результаты лечения    мемантином   речевых нарушений (табл.3). Достоверно значимо (более, чем в два раза) уменьшилось количество детей, страдавших нарушением звукопроизношения. Через два месяца лечения выражено сократилось количество детей с темповыми нарушениями речи (р<0,005). Значимое расширение лексикона можно объяснить улучшением когнитивных функций у детей в процессе клинико-электроэнцефалографической компенсации при ювенильной миоклонической эпилепсии.

    Таким образом, наиболее значимыми результатами медикаментозного лечения    мемантином    задержки психо-речевого развития при ювенильной миоклонической эпилепсии у детей явилось улучшение речевой функции, а именно улучшение звукопроизношения и уменьшение темповых нарушений речи. Расширение лексикона не может не быть связанным с улучшением познавательных функций и повышением интеллектуального уровня детей. Эти изменения не могут быть объяснены только компенсацией основного заболевания, то есть клинико-электроэнцефалографической ремиссией при ювенильной миоклонической эпилепсии, из-за короткого периода времени, в течение которого производилось исследование. Способ поясняется примерами конкретного выполнения.

    Пример 1.

    Больной А., 8 лет.Диагноз. Идиопатическая генерализованная форма эпилепсии (миоклоническая ювенильная форма). Начало заболевания - 6 лет.

    Ранний анамнез.  Психомоторное развитие по возрасту, раннее речевое развитие по возрасту.  Логопедический статус. Мальчик контактен. Импрессивная речь в полном объеме. Экспрессивная речь фразовая без выраженных аграмматизмов. В строении артикуляционного аппарата органических нарушений нет. Сглаженность носогубной складки справа. Фасцикуляция щечных мышц и мышц нижней челюсти. Миоклонии мягкого неба, увуля, провисание небной занавески. Гнусавый оттенок голоса. Миоклонии языка, девиация вправо. Миоклонии верхней губы, подбородка. Миоклонии увеличиваются при речевой нагрузке. Общая смазанность речи. Темп речи неравномерный, ритм растянутый. Речь «спотыкающаяся», прерывистая, затухающая.

    Фонематическое восприятие, фонематический анализ и синтез в основном сформирован. Мономорфное нарушение звукопроизношения. Лексико-грамматический строй речи сформирован. Словарный запас неравномерный. Школьные навыки сформированы. Чтение словесно-фразовое. В письменной речи ошибки орфографического характера. Миоклонии кистей рук. 

    Заключение. Нарушение речи по эпилептическому типу.

    Миоклонические приступы оказывают наибольшее влияние на формирование звукопроизносящего аппарата и тем самым приводят к наиболее выраженным, по сравнению с другими симптомами ювенильной миоклонической формой эпилепсии, речевым нарушениям.   После достижения клинико-электроэнцефалографической ремиссии в течение трех месяцев назначен     Мемантин   гидрохлорид   по следующей схеме: в первую неделю ребенок получал 250 мкг/кг/сут, начиная со второй и в течение последующих семи недель - по 500 мкг/кг/сут (шаг титрования 2,5 мкг/сут через 1 неделю). Такие курсы проводились весной и осенью. В результате гнусавый оттенок голоса исчез, миоклонии при речевой нагрузке не выявляются. Общая смазанность речи исчезла. Темп речи равномерный, ритмичный. Речь без «спотыканий» и затуханий.

    Пример 2.  Больная В., 6 лет.  Диагноз  . Идиопатическая генерализованная эпилепсия (миоклоническая ювенильная форма).

    Поступила с жалобами на ежедневные астатические, миоклонические приступы и миоклонические абсансы. Приступы провоцируются ярким светом, мельканием предметов.

    Анамнез заболевания. Первый судорожный приступ (тонико-клонический) на фоне полного здоровья в октябре 2003 г. Противосудорожную терапию не проводили. Повторился через 3 мес. Через два месяца появились сильные вздрагивания и толчки, которые приводили к падению. Из-за частых приступов ребенок не мог ходить. Появилось нарушение координации и походки, стала подволакивать левую ногу.

    Анамнез жизни. Наследственность нервно-психическими заболеваниями не отягощена. Ребенок от первой беременности, протекала с угрозой прерывания, преэклампсией. Роды на 40-ой неделе, проводилось акушерское пособие (механическое выдавливание плода). Апгар 8/8, вес 4150 гр. Темпы психомоторного развития соответствовали возрастной норме до начала заболевания. В 3 года перенесла кишечную инфекцию.

    Логопедический статус. По характеру спокойная, общительная, контактная. Сознание ясное, в окружающем ориентирована полностью. Выраженная динамическая атаксия, ходит только за руку с мамой, сидит самостоятельно. Лицо симметрично, гипомимично, речь замедлена по темпу, скандированая, растянутая. Пауза внутри слова, дизритмия, неадекватная паузация. Голос затухающий, с носовым оттенком. Легкая девиация языка влево, постоянные миоклонии, не может вывести язык за границу зубного ряда. «Провисание» мягкого неба. Экспрессивная речь из 2-3-х слов с трудом из-за миоклонии мягкого неба. Полиморфное нарушение звукопроизношения. Нарушение дифференциации звуков. Недоразвитие фонематического восприятия и анализа и синтеза. Недостаточная сформированность связной речи, искажение смысловых звеньев, с трудом формирует фразу. Распад экспрессивной речи. Мозжечковая дизартрия.

    ЭЭГ при поступлении. Продолжительные, билатерально-синхронные, генерализованные пароксизмы комплексов «множественный пик-волна» частотой от 1,5 до 2,5 компл./с.

    ЭЭГ в динамике. В фоновой записи эпилептиформной активности не регистрируется, на фотостимуляции короткие пароксизмы комплексов «множественный пик-волна» длительностью 1-2 с, не сопровождаются клинически приступами.

    После достижения клинико-электроэнцефалографической ремиссии в течение трех месяцев назначен    мемантин    гидрохлорид по следующей схеме: в первую неделю ребенок получал 250 мкг/кг/сут, начиная со второй и в течение последующих семи недель - по 500 мкг/кг/сут (шаг титрования 2,5 мкг/сут через 1 неделю). Такие курсы проводились весной и осенью.

    Через год - экспрессивная речь из 10-20 слов. Миоклоний мягкого неба не выявляется. Нарушений звукопроизношения и дифференциации звуков не выявляется. Сформированности связной речи, искажения смысловых звеньев не выявлено. Явлений мозжечковой дизартрии не выявляется.

    Предложенный способ медикаментозного лечения психо-речевого нарушения при ювенильной миоклонической эпилепсии у детей был апробирован в Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневролигическом институте им В.М.Бехтерева и показал высокую эффективность лечения данного заболевания.

    Способ медикаментозного лечения психоречевого нарушения при ювенильной миоклонической эпилепсии у детей, включающий противосудорожную терапию с электроэнцефалографическим мониторингом, отличающийся тем, что через три месяца после достижения клинико-электроэнцефалографической ремиссии эпилептического процесса назначают терапию      мемантином  в дозе 250 мкг/кг/сут, а начиная со второй недели - 500 мкг/кг/сут, утром, после еды, при этом курс терапии мемантином составляет два месяца.

    Табл. 1.

    Личностные изменения у детей с ювенильной миоклонической эпилепсией до и после приема мемантина

    Личностные изменения

    До лечения

    После лечения

    Отсутствуют

    34 чел. (22,7%)

    35 чел. (23,3%)

    Легкие

    79 чел. (52,7%)

    89 чел. (59,3%)

    Средние степени

    31 чел. (20,7%)

    21 чел. (14,0%)

    Выраженные

    6 чел. (4,0%)

    5 чел. (3,3%)

    Табл. 2.

    Интеллектуальный уровень детей с ювенильной миоклонической эпилепсией до и после приема     мемантина

    Интеллектуальный уровень

    До лечения

    После лечения

    Норма

    63 чел.

    65 чел.

    (42,0%)

    (43,3%)

    Пограничный уровень

    69 чел.

    70 чел.

    (46,0%)

    (46,6%)

    Легкая дебильность

    12 чел.

    10 чел.

    (8,0%)

    (6,6%)

    Дебильность

    4 чел.

    3 чел.

    средней степени

    (2,7%)

    (2,0%)

    Выраженная

    2 чел.

    2 чел.

    дебильность

    (1,3%)

    (1,3%)

    Табл. 3.

    Речевые нарушения у детей с ювенильной миоклонической эпилепсией до и после приема  мемантина

    Тип нарушений речи

    До лечения

    После лечения

     Обеднение речевого запаса

    Есть

    Нет

    Есть

    Нет

    79 чел.

    71 чел.

    62 чел.

    88 чел.

    (52,7%)

    (47,3%)

    (41,3%)

    (58,6%)

    Темповые нарушения

    86 чел.

    64 чел.

    50 чел.

    100 чел.

    (57,3%)

    (42,7%)

    (33,3%)

    (66,7%)

    Нарушения

    37 чел.

    113 чел.

    15 чел.

    135 чел.

    Звукопроизношения

    (24,7%)

    (75,3%)

    (10,0%)

    (90,0%)

  • Мемантин как дополнительная терапия у детей с диагнозом расстройств аутистического спектра: наблюдение за первоначальным клиническим ответом и поддерживающей переносимостью.

    Ше М.Г. 1 , Бартон Q , Даулинг Т , Чанг М , Кханна Р , Крамер С .

    Аутизм и повсеместное расстройство развития, не названные иначе, являются общими проблемами развития, часто наблюдаемыми детскими неврологами. В настоящее время не существует способов лечения этих пожизненных и социально неблагоприятных условий, которые затрагивают основные области человеческого поведения, такие как язык, социальное взаимодействие и социальная осведомленность.

    Этиология может быть многофакторной и может включать аутоиммунные, генетические, нейроанатомические и, возможно, избыточные глутаминергические механизмы. Поскольку мемантин является антагонистом умеренной аффинности рецептора глутамата N-метилD-аспарагиновой кислоты (NMDA), этот препарат был предположительно потенциально модулировать обучение, блокировать чрезмерные эффекты глутамата, которые могут включать нейровоспалительную активность, и влиять на нейроглиальную активность при аутизме и распространяющемся расстройстве развития.

    Открытая дополнительная терапия была предложена 151 пациенту с предшествующим диагнозом аутизм или первазивное расстройство развития, не уточненное в течение 21-месячного периода. Чтобы получить клинический показатель улучшения общего клинического впечатления для языка, поведения и самостимулирующего поведения, полученный от клинициста, основной автор наблюдал за пациентами и допросил их опекунов в течение 4-8 недель после начала терапии. Хроническая поддерживающая терапия препаратом продолжалась, если не было отрицательных побочных эффектов. Результаты показали значительные улучшения в использовании открытого ярлыка для языковой функции, социального поведения и самостимулирующего поведения, хотя самостимулирующее поведение сравнительно улучшилось в меньшей степени. Хроническое использование до сих пор не имеет серьезных побочных эффектов.

  • Аминокислотный нейротрансмиттер глутамат является основным возбуждающим нейротрансмиттером, который негативно влияет на многочисленные мозговые цепи. Чрезмерная активность глутамата приводит к чрезмерной активации рецепторов глутамата N-метил-D-аспартата (NMDA), которые связаны с нейротоксичностью и нейродегенерацией ( Kavirajan, 2009 ). Все больше фактов свидетельствует о нарушенной нейротрансмиссии глутамата в патофизиологии некоторых основных психических состояний у детей и подростков, включая расстройства аутистического спектра, синдром дефицита внимания и гиперактивности, тревожное расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство, большое депрессивное расстройство и биполярное расстройство ( Зданис и Тампи, 2008 ; Сани и др., 2012). Улучшенное лечение этих расстройств будет зависеть от лекарств, которые регулируют уровень глутамата в мозге и / или модулируют его нейротрансмиссию, чтобы избежать экситотоксичности ( Maeng & Zarate, 2007 ). Это привело к различным клиническим испытаниям с глутамат-модулирующими лекарственными средствами, таким как использование  мемантина при различных психических расстройствах. Этот обзор будет сосредоточен на его фармакологии, эффективности и безопасности при тех расстройствах, в которых он был изучен до настоящего времени.

    Прочитать статью полностью

  • Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование

    Али Галейха аНеда Энтезари Амирхосейн Модабберния Бабак Наджанд Неда Аскари Мина Табризи Мандана Ашрафи Реза Хаджиагхей Шахин Ахондзаде

    Введение

    Существует все больше доказательств эффективности применения  мемантина у пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР). Однако на сегодняшний день ни одно двойное слепое исследование не решило эту проблему. Целью настоящего рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования было оценить эффективность и переносимость дополнительного лечения мемантином у пациентов с умеренной и тяжелой формой ОКР.

    Сорок два пациента с диагнозом ОКР на основе DSM-IV-TR, у которых показатель обсессивно-компульсивной шкалы Йель-Брауна (Y-BOCS) был ≥21, были случайным образом выбраны и  назначен им  мемантин (10 мг / день в течение первой недели) и 20 мг / день для остальной части испытания) или плацебо в дополнение к флувоксамину в течение восьми недель.

    Пациенты оценивались с использованием Y-BOCS каждые две недели. Тридцать восемь пациентов завершили исследование.F (2,096, 75,470) = 5,280, P  = 0,006] шкала обсессии  [ F (2,340, 94,547) = 5,716, P  = 0,002] и почти значительный эффект для подшкал компульсии [ F (2,005, 79,179) = 2,841, P  = 0,065] , К восьмой неделе все пациенты в группе мемантина и шесть (32%) пациентов в группе плацебо [ значение P точного критерия Фишера <0,001] соответствовали критериям частичного и полного ответа. В конце испытания 17 (89%) пациентов в группе мемантина по сравнению с шестью (32%) пациентами в группе плацебо достигли ремиссии ( χ 2 (1) = 13,328, P <0,001). Частота побочных эффектов существенно не различалась между двумя группами. Таким образом, мы показали, что добавление мемантина к стандартной терапии  значительно улучшало краткосрочные результаты у пациентов с умеренной и тяжелой формой ОКР.

    Ключевые слова: Дополнительная терапия.Обсессивно-компульсивное расстройство. Memantine. Рандомизированное контролируемое исследование

  • Эриксон CA 1 , Поузи DJ , Стиглер К. А. , Маллетт J , Качке А. Р. , МакДугл CJ .

    ОБОСНОВАНИЕ:

    Не существует лекарств, которые, как было показано, могли бы эффективно лечить основные социальные нарушения аутизма.

    ЦЕЛИ:

    Целью данного исследования было изучение эффективности и переносимости мемантина для социальных нарушений у детей и подростков с распространенными нарушениями развития (PDDs).

    МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ:

    Медицинские карты 18 пациентов с PDD, последовательно получавших открытый мемантин, были проанализированы ретроспективно. Рассмотренные данные включали проспективно полученные оценки степени тяжести (S) и улучшения (I) с использованием Клинической глобальной шкалы впечатлений (CGI). Предварительные и последующие родительские рейтинги были также доступны для шести пациентов с использованием Аберрантного контрольного списка поведения (ABC).

    РЕЗУЛЬТАТЫ:

    Восемнадцать пациентов (15 мужчин, 3 женщины; средний возраст = 11,4 года, диапазон 6-19 лет) получали мемантин (средняя доза = 10,1 мг / день, диапазон 2,5-20 мг / день) в течение средней продолжительности 19,3 недели (диапазон 1,5 -56 недель). Одиннадцать из 18 (61%) пациентов были оценены как отвечающие на мемантин на основании оценки «значительно улучшено» или «очень улучшено» CGI-I. Значительное улучшение было также замечено на CGI-S. Улучшение было прежде всего клинически замечено в социальной абстиненции и невнимательности. Побочные эффекты наблюдались у 7 из 18 (39%) пациентов и привели к прекращению приема препарата у 4 из 18 (22%) пациентов. Тринадцать из 18 (72%) пациентов получали стабильные дозы сопутствующих лекарств во время испытания мемантина.

    ВЫВОДЫ:

    В этом открытом ретроспективном исследовании мемантин был эффективен у ряда пациентов с PDD. Для дальнейшей оценки эффективности и безопасности мемантина при PDD необходимы контролируемые исследования.

Перепечатка, а равно использование материалов с данного сайта, разрешена только по согласию с владельцем. 

ИНФОРМАЦИЯ ПРЕДНАЗНАЧЕНА ТОЛЬКО ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ!

Наш адрес:
Узбекистан г.Ташкент, Алмазарский район, ул. Нодира, д. 64 B
График работы:
с 9:00 до 20:00 без выходных